老年心理健康服务需求调查问卷

尊敬的叔叔/阿姨/爷爷/奶奶：  

您好！国家正在考虑将“情绪健康关怀”纳入老年人免费健康服务（如免费体检），为更好满足大家的需求，请您根据自身感受填写。问卷不记名，所有问题可跳过，如需帮助可请工作人员代填。感谢您的支持！  

1. 您的年龄段:
2. 您的生活状态:
3. 您是否有过以下体验（可多选）:
4. 如果社区提供免费情绪关怀服务，您需要哪些帮助?（可多选）
5. 您希望服务方式是什么?
6. 是否支持国家将“情绪关怀”纳入免费老年健康服务?
7. □ 非常支持 □ 支持 □ 无所谓 □ 担心被贴标签（可说明:_______）_________
7. 您最大的顾虑是?（可多选）
8. 怎样的服务会让您更愿意参与?
9. 您认为最需要帮助的人群是?
10. 您最想对政策制定者说什么? ＂我希望...＂
（例如:＂别让子女知道我的病情＂/＂药价再低些＂）
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