妇科疾病患者问卷调查

尊敬的参与者：
您好！为了客观地评估患者疾病症状、家庭韧性、痛苦表露、述情障碍、领悟社会支持、疾病恐惧和应对方式的情况，便于更好的护理患者，改善患者心理健康问题，进行此项调查。本研究问卷采用匿名方式，对您个人利益无任何影响，不对外公开并严格保密，故请您根据日常情况如实填写。感谢您对我们课题的支持与合作! 
一、一般资料
1. 1.年龄:_______ 岁
2.文化程度
3.民族:

4.婚姻状况：

5. 5.子女数量:______
6.有无宗教信仰:

7.医保类型:
8.职业:

9.家庭人均月收入

10.患病部位:
11.确诊时间:
12.是否手术：
13.是否化疗:
14.是否放疗:
15.疾病家族史:
16.是否伴有其他慢性病
二、症状评估

1.您疲劳、乏力最严重程度为？

2.您疼痛遭遇严重的程度为？

3.您恶心最严重的程度为？

4.您睡眠不安最严重的程度为？

5.您无力感（沮丧）最严重的程度为？

6.您气短最严重的程度为？

7.您健忘最严重的程度为？

8.您胃口最差的程度为？

9.您昏昏欲睡最严重的程度为？

10.您口干最严重的程度为？

11.您悲伤感最严重的程度为？

12.您呕吐最严重的程度为？

13.您麻木感最严重的程度为？

您的症状妨碍您生活的程度？
症状常常干扰我们的感受的功能，我们想知道在过去的24小时中症状干扰您下列各项活动的严重程度。

1.一般活动？

2.情绪？

3.工作（包括家务劳动）？
4.与他人的关系？
5.走路？
6.生活乐趣？
三、特异性症状
1.您腹胀最严重的程度为？
2.您脱发最严重的程度为？
3.您焦虑不安最严重的程度为？
4.您潮热最严重的程度为？
5.您盗汗最严重的程度为？
6.您消瘦最严重的程度为？
7.您性生活障碍最严重的程度为？
8.您烦躁易怒最严重的程度为？
9.您感觉女性特征减弱最严重的程度为？
四、希望水平
  • 几乎没有
  • 少有
  • 常有
  • 几乎一直有
1.我对生活有积极的期望
2. 我为自己规划了长期目标，或/和制定了短期目标
3. 我觉得自己是孤独的
4. 在困难中我能看到希望
5. 我有信心找到使我自己舒服的办法
6. 我对未来感到害怕
7.我常常会回忆以往的快乐时光
8. 我感到有一股内在力量在支撑着我
9. 我能够关爱他人，也愿意接受他人善意的爱
10. 我的人生是有方向的
11. 我相信每一天都是有潜力可供我挖掘的
12. 我觉得我的生命是有价值的
五、家庭韧性量表（C-FHI)）
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 同意
  • 非常同意
1．由于我们自己的失误导致了问题的产生。
2．以后的事情谁也不能预测，事先做好计划或者抱有希望是不明智的。
3．无论我们怎么努力，也得不到认可。
4．从长远来看，发生在我们身上的坏事会被后来发生的好事相抵消。
5．无论遇到多大的困难我们都会坚强面对。
6．就算处于困境，我们也相信以后会变好。
7．虽然常会有意见不一致，但必要的时候我们会互相支持与依赖。
8．如果再有其他的困难发生我们家会承受不了。
9．只要我们全家同心协力去做，相信事情一定会做好。
10．人生枯燥无味，没有意义。
11．任何事情我们都同心协力，相互帮助。
12．我们家庭总会试图去制订一些新的、有意思的计划。
13．我们家庭互相倾听对方的困难、痛苦、苦恼。
14．我们家庭常常做同样的事情觉得很厌倦。
15．我们家庭常常互相鼓励对方去做一些新的事情(或是新的体验)。
16．比起和别人一起工作或是外出，我更愿意呆在家里。
17．我们家庭鼓励用积极的态度去生活和学习新的东西。
18．我们全家一起解决问题。
19．大多数不好的事情的发生，只是归咎于运气不好。
20．我们家庭认为人生是被偶然发生的事情或命运所调控的。
六、痛苦表露指数量表（DDI）
下面是对您生活状态的描述，根据实际情况选择相应的选项。
  • 非常不同意
  • 比较不同意
  • 不确定
  • 比较同意
  • 非常同意
1.在我难过的时候，我通常向朋友倾诉。
2.我不愿谈论自己的问题。
3.当我身上发生不愉快事情的时候，我经常找人谈论这些事情。
4.我一般不和人讨论那些使我难过的事情。
5.当我感到沮丧或难过的时候，我总是独自承担。
6.我会找人谈论自己的问题。
7.当我心情不好的时候，我会找朋友聊天。
8.如果我难过，我最不愿意找别人倾诉。
9.当我遇到难过的时候，我很少找别人谈论这些困难。
10.当我痛苦的时候，我不会告诉任何人。
11.当我心情不好的时候，我一般找人聊天。
12.我愿意把我不高兴的事告诉别人。
七、述情障碍量表（TAS-20）
  • 很不同意
  • 不同意
  • 部分同意
  • 同意
  • 很同意
1.我常常搞不清自己有什么样的感受
2.我感到难以用恰当的词语来描述我的感受
3. 我有一些即使是医生也不能理解的体感觉
4.我能容易地描述出自己的感受
5.我更喜欢分析问题而不仅仅是描述它们
6. 当我心里难受时，我不知道究竟是悲伤，害怕，还是恼怒
7.我常常被我身体的一些感觉所困惑
8.我偏向于任事情发生，而不是去了解它为何会发展成那样
9.我有一些自己难以识别的感受
10.知道自己有何内心体验对我来说很重要
11.我难以描述我对别人有何感受
12. 人们要我多描述一些我的感受
13.我不知道自己的内心活动
14.我常常不知道我为何会气愤
15.我喜欢与别人谈论他们的日常活动而不是他们的感受
16. 我喜欢看“轻松”的娱乐电视
17. 即使是对密友，我也难以表露我内心深处的感受
18.我能感到与某人有亲切感，即使在我们沉默无言之时
19. 我觉得省察自己的感受对于解决个人问题是有用的
20.寻找电影或戏剧中隐藏的意义会使人从娱乐中分心
八、领悟社会支持量表
  • 极不同意
  • 很不同意
  • 稍不同意
  • 中立
  • 稍同意
  • 很同意
  • 极同意
1. 我遇到问题时有些人（领导、亲戚、同事）会出现在我的身旁
2. 我能够与有些人（领导、亲戚、同事）共享快乐与优伤
3. 我的家庭能够切实具体地给我帮助
4. 在需要时我能够从家庭获得感情上的帮助和支持
5. 当我有困难时有些人（领导、亲戚、同事）是安慰我的真正源泉
6. 我的朋友们能真正的帮助我
7. 发生困难时我可以依靠我的朋友们
8. 我能与自己的家庭谈论我的难题
9. 我的朋友们能与我分享快乐与优伤
10. 在我的生活中有某些人（领导、亲戚、同事）关心着我的感情
11. 家庭能心甘情愿助我做各种决定
12. 我能与朋友们讨论自己的难题
九、特异质应对问卷（TCSQ）
  • 肯定不是
  • 一般不是
  • 不确定
  • 一般是
  • 肯定是
1.能尽快将不愉快忘记
2. 易陷入对事件的回忆和幻想之中不能摆脱
3. 当作事情根本没有发生过
4.易迁怒于别人而经常发脾气
5.通常向好的方面想，想开些
6.不愉快的事情很容易引起情绪波动
7.喜欢将情绪压在心底里不让其表现出来，但又忘不掉
8.通常与类似的人比较，觉得算不了什么
9.能较快将消极因素化成积极因素，例如参加活动
10.遇烦恼的事很容易想悄悄哭一场
11.旁人很容易使您重新高兴起来
12. 如果与旁人发生冲突，宁可长期不理对方
13. 对重大的困难往往举棋不定，想不出办法
14.对困难和痛苦能很快适应
15.相信困难和挫折可以锻炼人
16.在很长的时间里回忆所遇到的不愉快事
17.遇到难题往往责怪自己无能而怨恨自己
18.认为天底下没有什么大不了的事情
19.遇苦恼事喜欢一个人独处
20.通常以幽默的方式化解尴尬局面
十、疾病恐惧进展
  • 从来没有
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 总是
1.想到疾病可能会进展，我变得焦虑
2.在预约医生或定期检查前我感到紧张
3.我害怕此病引起的疼痛
4.因病降低工作效率的想法使我烦恼
5.当我焦虑时会有一些身体不适，如心跳加快、胃痛、紧张等
6.我担心我的病可能会传给我孩子
7.我的日常生活可能不得不依靠陌生人，这使我焦虑
8.我担心某些时候因病不能再继续自己的爱好/嗜好
9.我担心疾病过程中会有一些重大的治疗
10.我担心药物会损害我的身体
11.我担心如果我发生什么事情，家庭会怎么样
12.因病可能无法工作的想法使我烦恼
十一、死亡焦虑
  • 非常不同意
  • 有点不同意
  • 不确定
  • 有点同意
  • 非常同意
1.我非常害怕死亡
2.我很少想到死亡
3.人们谈论死亡时我不会紧张
4.我想到自己要接受手术治疗会害怕
5.我一点儿也不害怕死亡
6.我不是很害怕患癌症
7.我从来不会因想到死亡而烦恼
8.我常常为时间过得飞快而痛苦
9.我害怕痛苦地死去
10.关于死后的话题令我非常困扰
11.我很害怕心脏病发作
12.我经常会想生命如此短暂
13.当听到人们谈论世界末日时，我会吓得发抖
14.我看到遗体会毛骨悚然
15.我对于未来没有什么可恐惧的
十二、简明生活质量量表（SF-12）
1.总体来说，您的健康状况是：
选择适合你的选项
  • 有很大限制
  • 有一点限制
  • 没有任何限制
2.您目前的健康状况是否限制了您进行中等强度的活动，如搬桌子、打扫或清洁地板、打保龄球、打太极拳等？
3.您目前的健康状况是否影响您步行上楼？
选择适合你的选项
  • 从来没有
  • 偶尔
  • 有时
  • 大部分时间
  • 常常如此
4.在过去2个星期里，有多少时间会因为您身体健康的原因而令您实际做完的工作或其他活动比想象中的受少？
5.在过去的2个星期里，有多少时间会因为您身体健康的原因而令您在工作或其他日常活动时不如往常细心了？
6.在过去2个星期里，有多少时间会因为您情绪方面的原因（比如感到沮丧或焦虑）而令您实际做完的工作或其他活动比想象中的要少？
7.在过去2个星期里，有多少时间会因为您情绪方面的原因（比如感到沮丧或焦虑）而令您在工作或其他日常活动时不如往常细心了？
8. 在过去2个星期里，您身体上的疼痛对您的日常工作（包括上班和家务）有多大影响？
9.在过去2个星期里，您有多少时间感到心平气和？
10.在过去2个星期里，您有多少时间感到精力充足？
11.在过去2个星期里，您有多少时间觉得心情不好、问闷不乐或沮丧？
12.在过去2个星期里，您有多少时间由于您身体健康或情绪问题而妨碍了您的社交活动（如探亲、访友）？
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