老年人健康管理服务调查问卷
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症状
无症状
有症状
体温（℃）:
脉率（次/分钟）:
呼吸频率（次/分钟）:
血压（mmHg）:
左侧
右侧
身高（㎝）:
体重（㎏）:
腰围（㎏）:
体质指数（BMI）
老年人健康状态自我评估
满意
基本满意
说不清楚
不太满意
不满意
老年人生活自理能力自我评估
可自理（0∽3分）
轻度依赖(4∽8分）
中度依赖(9∽18分）
不能自理（≥19分）
老年抑郁量表（分）
抑郁自评量表（分）
锻炼频率
每天
每周一次以上
偶尔
不锻炼
每次锻炼时间（分钟）
坚持锻炼时间（年）
锻炼方式
饮食习惯
荤素均衡
荤食为主
素食为主
嗜盐
嗜油
嗜糖
吸烟状况
从不吸烟
已戒烟
吸烟
日吸烟量（平均多少支）
开始吸烟年龄（岁）
戒烟年龄（岁）
饮酒频率
从不
偶尔
经常
每天
日饮酒量（平均多少两）
开始饮酒年龄
是否戒酒
未戒酒
已戒酒
戒酒年龄（年）
近一年内是否曾醉酒
是
否
饮酒种类
白酒
啤酒
红酒
黄酒
其他
职业病危害因素接触史
无
有
职业
工种：
从业时间（年）：
毒物种类
粉尘
放射物质
物理因素
化学物质
其他
防护措施
无
有
口唇
红润
苍白
发绀
皲裂
疱疹
齿列
正常
缺齿
龋齿
义齿(假牙）
咽部
无充血
充血
淋巴滤泡增生
视力左眼
视力右眼
听力
听见
听不清或无法听见
运动功能
可顺利完成
无法独立完成任何一个动作
睡眠：
眼底
正常
异常
皮肤
正常
异常
巩膜
正常
异常
淋巴结
未触及
触及位置
肺
桶状胸
呼吸音
啰音
心率
心律
齐
不齐
绝对不齐
杂音
有
无
腹部
压痛
包块
肝大
脾大
移动性浊音
下肢水肿
无
单侧
双侧不对称
双侧对称
足背动脉搏动
未触及
触及双侧对称
触及左侧弱或消失
触及右侧弱或消失
血常规（血红蛋白）（g/L）
白细胞（x109/L）
血小板（109/L）
尿常规（尿蛋白）
尿糖
尿潜血
尿酮体
空腹血糖（mmol/L）
心电图
正常
异常
肝功能（血清谷丙转氨酶）（U/L）
血清谷草转氨酶（U/L）
白蛋白（g/L）
总胆红素（μmol/L）
结合胆红素（μmol/L）
血脂（总胆固醇）（mmol/L）
甘油三酯（mmol/L）
血清密度脂蛋白胆固醇（mmol/L）
血清高密度脂蛋白胆固醇（mmol/L）
B超
正常
异常
脑血管疾病
未发现
缺血性卒中
脑出血
蛛网膜下腔出血
短暂性脑缺血发作
其他
肾脏疾病
未发现
糖尿病肾病
肾功能衰竭
急性肾炎
慢性肾炎
其他
心脏疾病
未发现
心肌梗死
心绞痛
冠状动脉血运重建
充血性心力衰竭
其他
血管疾病
未发现
夹层动脉瘤
动脉闭塞性疾病
其他
眼部疾病
未发现
视网膜出血或渗血
视乳头水肿
白内障
其他
神经系统疾病
未发现
有
其他系统疾病
未发现
有
住院史1
入/出院日期：
原因
医疗机构名称
病案号
住院史2
入/出院日期：
原因
医疗机构名称
病案号
住院史3
入/出院日期：
原因
医疗机构名称
病案号
住院史4
入/出院日期：
原因
医疗机构名称
病案号
住院史6
入/出院日期：
原因
医疗机构名称
病案号
家庭病床史
建/撤床日期：
原因
医疗机构名称
病案号
主要用药情况1
药物名称
用法
用量
用药时间
服药依从性（1规律 2间断 3不服药）
主要用药情况2
药物名称
用法
用量
用药时间
服药依从性（1规律 2间断 3不服药）
主要用药情况3
药物名称
用法
用量
用药时间
服药依从性（1规律 2间断 3不服药）
主要用药情况4
药物名称
用法
用量
用药时间
服药依从性（1规律 2间断 3不服药）
主要用药情况5
药物名称
用法
用量
用药时间
服药依从性（1规律 2间断 3不服药）
主要用药情况6
药物名称
用法
用量
用药时间
服药依从性（1规律 2间断 3不服药）
非免疫规划预防接种史1
名称
接种日期
接种机构
非免疫规划预防接种史2
名称
接种日期
接种机构
非免疫规划预防接种史3
名称
接种日期
接种机构
健康评价
体检无异常
体检有异常
健康指导
纳入慢性病患者健康管理
建议复查
建议转诊
其他
危险因素控制
戒烟
健康饮酒
饮食
锻炼
减体重(目标）
建议接种疫苗
其他
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