顽固性失眠患者调查问卷(第二版)

填写完此问卷需要5-6分钟的时间
1. 您的姓名:
2. 填写日期:
3. 是否已经填写过该问卷?
4. 身高(厘米)
5. 体重(公斤)
6. 请输入您的手机号码:
7. 您的常住地址:
8. 性别
9. 出生年份
10. 民族
11. 文化程度
12. 婚姻
13. 是否吸烟
14. 是否饮酒、浓茶、浓咖啡或其他功能性饮料(如红牛、魔爪等)
15. 您是否有服用过安眠药?
16. 最近1周,是否任然在服用安眠药?
17. 您服药后症状有所缓解吗?
18. 您服用药物的上次就诊改变吗?
MMAS-8用药依从性量表
19. 您是否有时忘记服药
20. 在过去2周,是否有1天或几天您忘记服药
21. 治疗期间,当您觉得症状加重或出现其他症状时,您是否未告知医生而自行减少药量
22. 当您外出旅行或长时间离家时,您是否有时忘记随身携带药物?
23. 昨天您服用药物了吗
24. 当您觉得自己的症状已经好转或消失时,您是否停止过服药?
25. 您是否觉得要坚持治疗计划有困难
26. 您觉得要记起按时按量服药很难吗
用药态度量表DAI-10
27. 对我来说,药物治疗的好处多于坏处
28. 我服药后感觉奇怪,像个“怪人”似的
29. 我服用药物是出于自愿
30. 服用药物使我感觉更加放松
31. 服用药物使我感觉疲惫和反应迟钝
32. 我只有在生病时才服药
33. 服药后我感觉较正常了
34. 我因思想和身体都受药物影响,而感觉不自然
35. 服药后我的思维更加清晰
36. 通过坚持服药,我能够预防生病
苯二氮䓬类药物戒断症状问卷BWSQ
37. 您是否在服用苯二氮䓬类药物,如xx唑仑、xx西泮?
38. 您有开始减少苯二氮䓬类药物的服用吗?
39. 您减药后是否有以下感觉
  • 中度
  • 重度
不真实感
对噪音敏感
对光线敏感
对异常气味敏感
对触碰敏感
口中有异味
肌肉痛
肌肉抽搐
发抖或打颤
针扎感
头晕
感到虚弱疲劳
感到恶心想呕
眼睛疼痛
感到忧伤
感到原本静止的东西在运动
能够看到或听到原本不存在的东西或声音(幻觉)
不能控制自己的运动
健忘,记忆力减退
胃口差,失去食欲
匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)量表
40. 过去1个月,您晚上几点开始上床睡觉?(24小时制,只填数字
41. 过去1个月,您每晚需要多少分钟才能入睡?
42. 过去1个月,您每天早上几点起床?(24小时制,只填数字
43. 过去1个月,您每夜实际睡眠几个小时?(注意:不等于卧床时间,而是处于睡眠中的时间)
44. 过去1个月,入睡困难,不能在30分钟内入睡
45. 过去1个月,在夜间睡眠中易醒或早醒
46. 过去1个月,在夜间睡眠时去厕所
47. 过去1个月,睡眠时呼吸不畅
48. 过去1个月,咳嗽或鼾声高
49. 过去1个月,睡觉时感到冷
50. 过去1个月,睡觉时感到热
51. 过去1个月,睡觉时做噩梦
52. 过去1个月,睡觉时疼痛不适
53. 过去1个月,存在其他影响睡眠的事情
54. 过去1个月,您认为自己的睡眠质量:
55. 过去1个月,您是否经常要服药才能入睡?
56. 过去1个月,您在日常生活中(开车、工作等),感到困、疲倦吗?
57. 过去1个月,您在积极完成事情时,会感到精力不足吗?
58.

抑郁自评量表(SDS)

  • 没有或很少时间
  • 小部分时间
  • 相当多时间
  • 绝大部分或全部时间
觉得闷闷不乐,情绪低沉
觉得一天之中早晨最好
一阵阵地哭出来或是想哭
晚上睡眠不好
吃的和平时一样多
与异性接触时和以往一样感到愉快
发觉我的体重在下降
有便秘的苦恼
心跳比平时快
无缘无故感到疲乏
头脑和平时一样清楚
觉得经常做的事情并没有困难
觉得不安而平静不下来
对将来抱有希望
比平常容易激动
觉得做出决定是容易的
觉得自己是个有用的人,有人需要我
我的生活过得很有意思
认为如果我死了别人会生活的更好些
平常感兴趣的事我仍然感兴趣
59.

焦虑自评量表(SAS)

  • 没有
  • 小部分时间
  • 相当多时间
  • 绝大部分时间
觉得比平时容易紧张或着急
我无缘无故地感到害怕。
我容易心里烦乱或觉得惊恐
我觉得我可能将要发疯
我觉得一切都很好
我手脚发抖打颤
我因为头疼、头颈痛和背痛而苦恼
我感到容易衰弱和疲乏
我觉得心平气和,并且容易安静坐着
 我觉得心跳得很快
我因为一阵阵头晕而苦恼
我有晕倒发作或觉得要晕倒似的
我呼气、吸气都感到很容易
手脚麻木和刺痛
因为胃痛和消化不良而苦恼
常常要小便
手脚常常是干燥温暖的
我怕脸红发热
容易入睡,并且一夜睡得很好
做噩梦
辛苦您完成问卷!
更多问卷 复制此问卷