妇科患者调查问卷

亲爱的患者朋友:
        您好!本次调查旨在了解您目前的身心状态,您的反馈对我们了解妇科患者身心状态,完善护理服务具有重要意义。问卷内容仅用于学术研究,我们将严格保密,您可以放心作答!
       问卷预计耗时15-20分钟,请根据实际情况填写,感谢您的支持与配合!
1.姓名
2.住院号
3.输液前1天睡眠>7小时
4.在家是否使用非处方止吐药
5.以往有无孕吐经历
6.CTCAE分级
7.治疗周期内有无进行恶心呕吐风险评估

8.您好!本题的目的是了解您的心理健康水平,请仔细阅读,根据最近1个月内实际情况作答,对内容不要费心斟酌

  • 非常不符合
  • 不符合
  • 一般
  • 符合
  • 非常符合
1 我觉得情绪有些低落
2我时常心烦意乱
3我常常会心不在焉
4我常为小事烦恼
5我对周围的事情比较淡漠
6被人觉得我不像以前那么爱说话
7 我常纠结于一些小事
8 我不像以前那么爱说话
9我常把事情往坏处想
10我不像以前愿意与人交往
11我这段时间与朋友联系比较少
12我像以前一样关心别人的事情
13我感到不开心
14我做事和以前一样有信心
15别人觉得我比以前沉闷
16我对自己的评价较低
17我做事不像以前那么专心
18我容易感到精力不足
19我感到四肢酸懒
20我觉得头沉重
21我不像以前那么乐于参加各种活动
22我觉得人们跟以前一样喜欢我
23我进来常有挫败感
24我感觉做事能力不如以前
25我觉得被忽视
26我对自己没有把握
27我觉得自己不像以前那么重要
28我比以前懒得做事
29我常会自责
9.本题的目的是了解您的照顾负担水平,请仔细阅读,请根据实际情况,对内容不要费心斟酌
  • 从来没有
  • 基本没有
  • 偶尔有
  • 经常
  • 总是这样
1. 我担心照顾者因照顾我而影响健康
2. 我担心照顾者因帮助我而承担过多责任
3. 我认为照顾我需要耗费过多费用
4. 我感到由于我的问题,照顾者随时要面对很多麻烦
5. 我认为我给照顾者带来了经济困难
6. 我认为照顾者对我的照顾超出了他们的能力
7. 我觉得自己是照顾者的负担
8. 我担心照顾者因照顾我而失去个人时间或爱好
9. 我担心照顾者因照顾我而感到生活不快乐
10. 我认为如果没有我,照顾者的生活会更轻松
10.请根据实际情况,选出最能描述你感觉的选项
  • 从不
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 总是
1. 当事情发生变化时,我能够适应
2. 无论人生路途中发生任何事情,我都能处理它
3. 面临难题时,我试着去看到事情积极的一面
4. 经历磨难会让我更有力量
5. 我很容易从疾病、受伤或困难中恢复过来
6. 我相信及时遇到障碍我也能够实现我的目标
7. 压力之下,我仍然能够集中精神地思考问题
8. 我不会轻易被打败打倒
9. 在处理生活中的挑战和困难时,我觉得我是个坚强的人
10. 我能够处理一些不愉快或者痛苦的感觉,例如悲伤、生气
11.下列九条文字,每条请仔细阅读,然后根据您过去两周的实际感觉在适当的评分选择。每条文字后有四个空格位置,依次表示:完全不会,几天,一半以上的日子,几乎每天。
  • 完全不会
  • 几天
  • 一半以上的日子
  • 几乎每天
1. 做什么事都感到没有兴趣或乐趣
2. 感到心情低落
3. 即使家属、朋友想帮我,我仍然无法摆脱心中的苦闷
4. 感到疲劳或无精打采
5. 胃口不太好或吃太多
6. 觉得自己很糟,或很失败,或让自己或家人失望
7. 注意很难集中,例如阅读报纸或看电视
8. 动作或说话速度缓慢到别人可察觉的程度,或正好相反——您烦躁或坐立不安,动来动去的情况比平常更严重
9. 有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头
这些问题在您工作、处理家庭事务,或与他人相处造成上造成了多大的伤害
12-1.最近1个月内您的入睡时间(关灯后到入睡的时间)
请选择
12-2.最近1个月内平均每日夜间醒来次数
请选择
12-3.最近1个月内平均每天的总睡眠时间
请选择
12-4.最近1个月内睡眠质量
请选择
12-5.最近1个月内夜间因睡眠问题(如焦虑、不适)影响
请选择
12-6.最近1个月内次日情绪状态(如烦躁、抑郁)
请选择
12-7.最近1个月内次日身体功能(如体力、精力不足)
请选择
12-8.次日认知功能(如注意力、记忆力下降)
请选择
21.

13-1在过去的7天里面,你有多少天做了一些剧烈的身体活动?剧烈活动是指令你觉得呼吸明显加快、很累的活动(每次持续10分钟以上)

_________天

如没做过任何剧烈的体力活动,则填写0→转到13-3

22.

13-2在过去7天里面,平均每日你做了多少小时和多少分钟的剧烈身体活动?( 每次持续10分钟以上)

平均每天_________小时或过去7天共_________小时

23.

13-3 在过去的7天里面,有多少天你做了一些中等强度的体力活动? 中等强度的身体活动是指你呼吸稍比正常加快的活动,如提轻物、拖地、擦窗、超市购物、买菜、慢跑、打球、健身操、游泳等,但不包括步行(每次持续10分钟以上)

_________天

如没做过任何中等强度的体力活动,则填写0→转到13-5

24.

13-4在过去7天里面,平均每日你做了多少小时和多少分钟的中等强度的体力活动?( 每次持续10分钟以上)

平均每天_________小时或过去7天总共_________小时

25.

13-5在过去7天里面,有多少天你持续步行了10分钟或以上?包括任何形式的步行。

___________天

如没做过任何形式的步行,则填写0→转到13-7

26.

13-6在过去7天里面,平均每日你用了多少时间步行? (每次持续10分钟以上)

平均每天_________小时或过去7天总共_________小时

27.

13-7在过去7天里,平均每天您用于坐的时间是多少? 包括您工作时、在家里、做作业时以及您休闲时用于坐的时间,还包括您坐在椅子上、去看朋友时坐着的时间、阅读时和坐着(躺着)看电视的时间,不包括您睡觉的时间 

平均每天_________小时或星期中某一天总共_________小时

14.您的建议和意见
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