阿尔茨海默症患者家属焦虑状况调查问卷
本研究旨在了解阿尔茨海默症患者家属的心理状态,请您花15分钟左右在符合您想法的地方打“√”,您的回答将为改善照护支持提供重要依据。问卷匿名填写,结果仅用于科研,感谢您的参与!
1. 您的性别
男
女
2. 您的年龄段
20-30
31-50
51-70
3. 您的文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
本专科及以上
4. 您的职业状态
在职/学生
退休
失业/待业
全职照顾患者
5. 您与患者的关系
配偶
子女
其他家属
6. 是否为主要照护者
是(承担≥70%照护工作)
否
7. 您的每日照护时长
<1小时
1-4小时
5-8小时
>8小时
8. 您已照护患者多长时间
1-6个月(不包括6个月整)
6-12个月(不包括12个月整)
1-2年(不包括2年整)
2年及以上
9. 经医生确诊的患者病情阶段
早期(生活基本自理)
中期(需部分协助)
晚期(完全依赖)
不知道
10. 是否有替代照护者
是
否
11. 过去两周,您是否被以下问题困扰?请根据您的实际情况选择最符合的项:
完全不会
几天
一半以上的日子
几乎每天
感觉紧张、焦虑和烦躁。
不能停止或控制担忧。
对各种各样的事情担忧过多。
很难放松下来。
由于不安而无法静坐。
变得容易烦恼或急躁。
害怕将有可怕的事发生。
12. 请根据最近一个月您在照顾患者过程中的感受,选择最符合的选项:
从不
偶尔
有时
经常
总是
您是否因照顾患者而感到身体疲惫?
您是否因照顾患者而影响了自己的社交活动?
您是否担心患者未来的状况会变得更糟?
您是否因照顾患者而感到压力巨大?
您是否因照顾患者而忽视了自己的健康?
您是否因照顾患者而感到情绪低落?
您是否觉得没有足够时间照顾自己?
您是否因照顾患者而感到生活失去控制?
您是否因照顾患者而感到羞耻或尴尬?
您是否觉得患者依赖超出合理范围?
您是否希望有人能接受您的照顾责任?
13. 您在照护过程中最希望获得的帮助是?
14. 您对阿尔茨海默症照护服务的建议是?
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