湖南留守儿童同伴关系对心理健康影响调查问卷

第一部分：基本信息
1. 性别
2. 你的年级是？
3. 父母外出务工时长
4. 目前监护人
第二部分：家庭关系
5. 你与父母的联系频率：
6. 当你遇到困难时，最想和谁倾诉？
7. 你觉得自己和父母的关系如何？
第三部分：同伴关系
你觉得自己与同伴的关系如何？
  • 经常
  • 偶尔
  • 甚少
  • 从不
8. 我觉得同学们喜欢和我一起玩
9.课间休息时，我通常独自一人
10.遇到开心或难过的事，我会主动和朋友分享
11.曾有同学故意嘲笑或欺负我
12.我有至少一个可以信任的好朋友
13.班级集体活动时，我感到被大家排斥
14.我害怕主动和新同学说话
15.当朋友需要帮助时，我会尽力支持他们
第四部分：心理健康状况
请根据实际情况给以下打分（1=完全不符合，2=不太符合，3=比较符合，4=完全符合）
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
16.我经常感到孤独，即使周围有人
17. 遇到小事容易紧张或害怕
18. 我对自己做的事总是不满意
19. 我会故意破坏
东西发泄情绪
20. 曾有过逃学、沉迷网吧等行为
21. 遇到矛盾时容易动手解决问题
22. 我觉得自己比其他同学差
23.在陌生人面前不敢表达想法
第五部分：校园与生活体验
24. 你如何看待自己的学习成绩？
25. 最近半年是否出现过以下情况？失眠或做噩梦
食欲明显变化
26. 当你感到难过时，通常会做什么？
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