寄宿制学校留守儿童习惯养成现状调查表\n（监护人问卷）

您是学生的？
学生所在学段
二、生活习惯（一）个人卫生与自理能力：孩子周末在家是否会主动洗漱（如刷牙、洗脸）？
孩子是否会自己准备洗漱用品（如摆放牙刷、毛巾）？
孩子在家是否会整理个人物品（如书包、书桌、衣物）？
（二）家务参与与作息，孩子是否会主动参与家务劳动（如扫地、洗碗、照顾弟妹）？
孩子周末的作息是否规律（如按时起床、睡觉）？
孩子周末使用电子设备（如手机、平板）的时长？
孩子周末的饮食情况如何？（如是否按时吃饭、挑食情况）
（三）其他行为观察：孩子周末是否有户外活动（如运动、散步）？
孩子周末与家人交流的频率如何？
孩子周末是否沉迷电子游戏或短视频？
三、学习习惯，（一）学习任务完成：孩子是否会按时完成老师布置的周末作业？
孩子在家学习时的专注度如何？
孩子遇到学习困难时，通常如何解决？
（二）学习态度与资源利用：孩子周末是否会主动复习或预习课本内容？
您是否为孩子提供额外的学习支持？（如购买教辅书、报辅导班）
四、品德习惯，（一）家庭责任感与礼仪：孩子在家是否会主动关心家人（如问候、帮忙）？
孩子是否遵守家庭规则（如使用电子设备时间、外出报备）？
（二）社会行为：孩子与邻居/亲戚相处时是否礼貌？
孩子是否爱护公共财物（如不破坏家具、节约水电）？
五、心理健康与情绪状态，（一）情绪表现：孩子周末在家是否表现出情绪低落或焦虑？
孩子是否愿意与您分享学校生活或心事？
孩子周末通常如何安排空闲时间？
孩子是否有固定的兴趣爱好（如运动、绘画）？
六、家校协同需求
七、开放性问题（选填）您认为孩子在周末生活中最需要改善的方面是什么？
33.您希望学校或社会提供哪些额外帮助？
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