乡镇幼儿园留守儿童安全自护能力现状调查（监护人问卷）

一、基本信息部分
1. 1.儿童姓名: ______
儿童年龄: 
儿童性别
2.监护人类型:
3.监护人年龄:______
4.父母外出务工情况:
5.父母与孩子联系频率:
二、安全自护能力评估
请根据孩子最近3个月的实际表现，在每项后面最符合的选项上打"√"评分说明:
1分（完全不会）:孩子完全没有该能力或意识
2分（基本不会）:孩子偶尔表现出该能力，但非常不稳定
3分（一般）:孩子有一定意识，但需要成人提醒
4分（基本掌握）:孩子能主动表现该能力，偶尔需要提示
5分（完全掌握）:孩子能独立、正确地完成）
1.能说出父母姓名和联系电话
2.知道不随便跟陌生人走
3.知道不吃陌生人给的食物
4.能识别常见危险标志（如高压电、水深危险等）
5.知道简单的求助方式（如拨打110）
6.掌握基本交通安全知识（如红灯停）
7.知道不玩火、不碰电源插座
8.能正确应对轻微受伤（如擦伤）
9.知道保护隐私部位，拒绝不当接触
10.遇到危险时会大声呼救
三、安全教育现状部分
1.您是否经常对孩子进行安全教育?
2.您主要通过什么方式进行安全教育?（可多选）
3.您认为孩子最需要加强哪方面的安全教育?
3.您希望幼儿园提供哪些方面的安全指导?
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