心血管健康自查表
1. 确诊疾病（勾选所有适用）：
肥厚型心肌病
家族性高胆固醇血症
其他______
2. 这些药您在用吗？（✔出所有在吃的）
降心跳药（如：倍他乐克、康忻）
降血脂药（如：立普妥、可定）
利尿剂（如：呋塞米）
抗凝药（如：华法林、利伐沙班）
3. 胸口不舒服吗？
像压了块石头（尤其爬楼、生气时）
针扎一样疼（休息时也会）
没有不舒服
4. 有过头晕/眼前发黑吗？
突然站起来眼前发黑
晕倒过（哪怕几秒钟）
没有
5. 心跳乱跳过吗？
像打鼓（突然砰砰跳）
感觉漏跳一拍
没有
6. 喘气费劲吗？
走平路就喘
睡觉憋醒（要坐起来）
没有
7. 最近有没有漏吃药
基本每天都吃
一周忘1-2次
经常忘记
8. 吃药后不舒服吗？（勾出所有有的）
浑身没力气
脚肿/手抖
看东西模糊
没有不舒服
9. 您觉得压力大吗？
整晚睡不着
担心自己突然发病
还好
10. 最近做过重活吗？（如拎10斤米、搬家具）
有
没有
11. 医生说过您心脏“堵”吗？
说过
没说
12. 每周吃几次这些？（红烧肉/动物内脏/油炸食品）
＞3次
1-2次
很少
13. 眼周有白色圈圈吗？关节有黄疙瘩吗？
有
没有
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