老年人健康状况问卷调查
1. 您的性别：
男
女
2. 您的年龄
3. 您的文化程度
未上学
小学
初中
高中/中专
大专及以上
4. 您的居住方式
与配偶同住
与子女同住
独居
养老机构
其他
5. 您每天睡眠时间约为几个小时？
6. 您是否吸烟？
从不
已戒烟
偶尔
每天吸烟几支
7. 您是否饮酒？
从不
已戒酒
偶尔
每天饮酒几次
8. 您每周进行体育锻炼的频率
每天
3-5次
1-2次
很少/从不
9. 您日常饮食是否注重营养均衡？
非常注重
比较注重
一般
不注重
10. 您目前患有以下哪些慢性疾病？
高血压
糖尿病
冠心病
关节炎
慢性肺病
其他
11. 您是否进行定期检查？
每年一次及以上
每2-3年1次
很少/从不
12. 您是否存在以下身体不适？
疼痛（如关节、腰背疼）
视力/听力下降
睡眠障碍
便秘
其他
无
13. 您日常生活是否受限？
完全治理
轻度受限（如需辅助工具）
中度受限（需他人协助）
重度受限
14. 您获取医疗服务的主要途径是？
社区卫生服务中心
医院
家庭医生
其他
15. 您是否需要以下养老服务？
日常照料
康复护理
心理咨询
文化娱乐
送餐服务
其他
不需要
16. 您认为目前养老服务存在哪些不足？
设施不完善
费用过高
服务项目少
缺乏专业人员
其他
17. 您对改善老年人健康和生活质量有哪些建议？
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