浙江省老年人家庭养老现状及需求调查问卷
尊敬的受访者：
您好！为了更好地了解老年人的生活状况和养老需求，我们正在进行一项关于“家庭养老现状及需求”的调查研究。您的回答对我们的研究提供重要参考。问卷内容严格保密，请您放心作答。感谢您的支持与配合！
一、基本信息
1.
您的性别？
A.男
B.女
2. 您的年龄？
A.60~69岁
B.70~79岁
C.80~89岁
D.90岁及以上
3. 您 的文化程度？
A.文盲及半文盲
B.小学
C.初中
D.高中/中专/技校
E.大专及以上
4. 您目前的婚姻状况？
A.已婚
B.丧偶
C.离异
D.未婚
5. 您目前的居住状况？
A.独自居住
B.与配偶同住
C.与子女同住
D.与其他亲属同住
E.养老机构
二、经济收入与家庭收支
6. 您目前的月平均收入是多少？
A.0~500元
B.501~1000元
C.1001~2000元
D.2001~4000元
E.4001~6000元
F.6001元~8000元
G.8001元以上
7. 您的收入来源主要有哪些？(可多选）
A.离/退休金
B.政府救济（如低保、五保等）
C.劳动所得（自己或配偶）
D.子女给的养老费
E.以前的积蓄
F.村集体分红
G.其他（请注明）
8. 您的家庭月均收入是多少？
A.0~3000元
B.3001~6000元
C.6001~9000元
D.9001~12000元
E.12001~15000元
F.15001元以上
9. 您 家庭的主要收入来源有哪些？（可多选）
A.务农
B.务工
C.个体经营
D.养老保险金
E.政府救济
F.村集体分红
G.其他（请注明）
10. 您的家庭月均支出主要用于哪些方面？（可多选）
A.食品
B.医疗保健
C.日常用品
D.子女教育
E.房屋贷款/租金
F.其他（请注明）
11. 您家庭的经济状况是否能够满足您的生活需求？
A.非常宽裕
B.比较宽裕
C.基本够用
D.比较困难
F.非常困难
三、健康状况与生活自理能力
12. 您目前的健康状况如何？
A.非常好
B.比较好
C.一般
D.较差
E.非常差
13. 您是否患有以下慢性疾病？（可多选）
A.高血压
B.糖尿病
C.心脏病
D.关节炎
E.失智症
F.其他（请注明）
G.没有慢性病
14. 您在日常生活中是否需要他人帮助完成以下活动？（可多选）
A.吃饭
B.穿衣
C.如厕
D.洗澡
E.室内走动
F.不需要帮助
15. 您最近半年是否到医院看过病？
A.是
B.否
16. 您是否参加过以下保险？（可多选）
A.城乡居民基本医疗保险
B.城镇职工基本医疗保险
C.商业医疗保险
D.长期护理保险
E.没有参加任何保险
四、养老方式意向与选择原因
17. 您目前的养老方式是什么？
A家庭成员照护
B养老机构照护
C社区养老服务
D独自生活
18. 如果可以选择，您最希望的养老方式是什么？
A家庭成员照护
B养老机构照护
C社区养老服务
D其他（请注明）
19. 您选择上述养老方式的主要原原因是什么？（可多选）
A经济条件
B健康状况
家庭支持
个人偏好
社会资源
其他（请注明）
20. 您是否愿意入住养老机构？
A是
B否
C看情况
21. 如果您愿意入住养老机构，您每月能承受的最高费用是多少？
A1000元以下
B1000~2000元
C2001~3000元
D3001~4000元
E4001~5000元
F5001元以上
五、政策与社会支持
22. 您是否了解以下政策？（可多选）
A高龄津贴
B经济困难失能老年人护理补贴
C长期护理保险
D农村计划生育家庭奖励扶助金
E都不了解
23. 您是否享受过以上政策？（可多选）
A高龄津贴
B经济困难失能老年人护理补贴
C长期护理保险
D农村计划生育家庭奖励扶助金
E没有享受过任何政策
24. 您认为村庄/社区是否有必要开展与老年人相关的政策宣传活动？
A非常必要
B比较必要
C一般
D不太必要
E不必要
六、家庭支持
25. 在照护过程中，您的家庭采取的主要措施是？（可多选）
A经济支持
B直接照顾
C情感支持
D寻求外部成员代为照顾
E其他（请注明）
26. 您认为家庭在养老中的作用如何？
A作用很大
B作用较大
C一般
D作用较小
E作用很小
27. 您是否知道《老年人权益保障法》？
A是
B否
28. 您认为您的合法权益是否得到了应有的保障？
A是
B否
29. 您目前面临的最大困难是什么？
需要哪些方面的帮助？
或者说您认为您的什么问题解决了，您的养老生活是非常幸福的了？
七、开放性问题
30. 您对家庭养老有哪些建议或期望？
31. 调查员姓名：
32. 联系电话：
33. 调查时间：
关闭
更多问卷
复制此问卷