社区老年人健康服务需求调查问卷
尊敬的长辈：
您好！本问卷旨在了解社区老年人的健康服务需求，以便为您提供更贴心的服务。问卷采取匿名的形式，数据仅用于社区服务优化，请您根据实际情况作答，感谢您的支持！
1. 一、基本信息
性别
男
女
2. 年龄
<60岁
60-69岁
70-79岁
>80岁
3. 居住情况
独居
与配偶同住
与子女同住
其他
4. 二.健康状况与医疗需求
您是否患有慢性病疾病（如糖尿病、高血压、冠心病等）
无
1种
2种
>3种
5. 您目前的服药情况
未服药
需每日服药
定期服药
偶尔服药
6. 您是否需要定期体检或健康监测
非常需要
需要
一般
不需要
7. 您希望社区提供哪些医疗服务
急救培训
慢性病管理指导
康复护理
中医药服务
其他
8. 生活照料与日常服务需求
您的日常生活自理能力（如穿衣、做饭、购物等）
完全自理
轻度依赖（需要协助部分事物）
中度依赖
重度依赖
9. 您是否需要一下生活照料服务
助餐服务（送餐、食堂就餐）
助浴服务
家务清洁
陪同就医
代购代送
其他
10. 您对社区养老设施（如老年活动中心、日间照料中心）的使用频率
每天
每周2-3次
每月1-2次
从未使用
11. 心理健康与社交需求
您是否感到孤独或缺乏陪伴
经常感到
偶尔感到
很少感到
从未感到
12. 您希望参与哪些社区活动
健康讲座
健康小组活动
健康知识分享会
参与社区的志愿服务
13. 您是否需要心理咨询或情绪疏导服务
非常需要
需要
一般
不需要
14. 安全与环境需求
您对社区居住环境的安全性评价（如防滑设施、照明、无障碍通道）
非常安全
安全
一般
不安全
15. 您是否担心在家中发生意外（如跌倒、突发疾病）
非常担心
担心
一般
不担心
16. 是否需要安装智能安全设备（如紧急呼叫系统、跌倒监测）
非常需要
需要
一般
不需要
17. 社会支持与服务评价
您主要的照顾者是
配偶
子女
保姆
社区志愿者
其他
18. 您对目前社区提供的健康服务满意度
非常满意
满意
一般
不满意
19. 您希望社区加强哪些方面的服务（开放式问题）
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