老年肿瘤患者食物频率调查问卷

请您回忆一下过去一个月中的膳食摄入情况 ，并如实填写，提交后，能得到详细的膳食营养分析及营养建议
1. 请输入您的住院号：
2. 姓名：
3. 食用米饭的次数
4. 每次米饭的食用量是
  
  
5. 食用粥、稀饭或泡饭的次数
6. 每次粥、稀饭或泡饭的食用量是
7. 食用面粉类食物(馒头、面包、面条、饼)的次数
8. 每次面粉类食物(馒头、面包、面条、饼)食用量是
9. 食用甜食（饼干、点心、蛋糕）的次数
10. 每次甜食（饼干、点心、蛋糕）的食用量是
11. 食用油炸食物(油条、油饼、炸薯条、炸鸡翅、炸鸡腿、炸猪捧等)的次数
12. 每次油炸食物(油条、油饼、炸薯条、炸鸡翅、炸鸡腿、炸猪捧等)的食用量是
13. 食用有馅类食物(包子、馄饨、饺子)的次数
14. 每次有馅类食物(包子、馄饨、饺子)的食用量是
15. 食用粗杂粮(包括糙米、小米、玉米、惹米、燕麦、红小豆、绿豆等)的次数
16. 每次粗杂粮(包括糙米、小米、玉米、惹米、燕麦、红小豆、绿豆等)的食用量是
17. 食用薯类(包括红薯、土豆、芋头、山药、魔芋等)的次数
18. 每次薯类(包括红薯、土豆、芋头、山药、魔芋等)的食用量是

19. 食用牛奶、酸奶或奶粉的次数
20. 每次牛奶、酸奶或奶粉的食用量是
21. 食用鸡蛋或鸭蛋的次数
22. 每次鸡蛋或鸭蛋的食用量是
23. 食用红肉类菜肴(如猪、牛、羊肉)的次数
24. 每次红肉类菜肴(如猪、牛、羊肉)的食用量是
25. 食用家禽类菜肴(如鸡、鸭、鹅肉)的次数
26. 每次家禽类菜肴(如鸡、鸭、鹅肉）的食用量是
27. 食用加工肉制品(如香肠、熏肉、午餐肉、火腿等)的次数
28. 每次加工肉制品(如香肠、熏肉、午餐肉、火腿等)的食用量是
29. 食用豆制品类菜肴(如豆腐、香干、素鸡等)的次数
30. 每次食用豆制品类菜肴(如豆腐、香干、素鸡等)的量是
31. 食用河鲜类菜肴(如青鱼、鲈鱼，鲢鱼、河虾等)的次数
32. 每次河鲜类菜肴(如青鱼、鲈鱼，鲢鱼、河虾等)的食用量是

33. 食用海鲜类菜肴(如带鱼，鲳鱼、黄鱼、海虾等)的次数
34. 每次食用海鲜类菜肴(如带鱼，鲳鱼、黄鱼、海虾等)的量是
35. 食用坚果类食物(西瓜子、葵花子、核桃、花生、开心果)的次数
36. 每次食用坚果类食物(西瓜子、葵花子、核桃、花生、开心果)的量是
37. 食用深色蔬菜类菜肴(如青菜、菠菜、空心菜、番茄、青椒、胡萝卜等)的次数
38. 每次食用深色蔬菜类菜肴的量是                                 
39. 食用浅色蔬菜类菜肴(如白菜，萝卜、黄瓜等)的次数
40. 每次食用浅色蔬菜类菜肴(如白菜，萝卜、黄瓜等)的量是



41. 食用菌菇类蔬菜(如蘑菇，香菇、草菇、平菇等)的次数
42. 每次食用菌菇类蔬菜(如蘑菇，香菇、草菇、平菇等)的量是


43. 食用腌制蔬菜的次数
44. 每次食用腌制蔬菜的量是
45. 食用水果(如苹果、梨、桃、香蕉、葡萄、橙子、橘子、西瓜等)的次数
46. 每次食用水果的量是
47. 饮用果汁或蔬菜汁的次数
48. 每次饮用果汁或蔬菜汁的量是
49. 饮用甜饮料(如可乐、雪碧、冰红茶、运动饮料等)的次数
50. 每次饮用甜饮料的量是
51. 食用啤酒的次数
52. 每次饮用啤酒的量是
53. 食用黄酒的次数
54. 每次饮用黄酒的量是
55. 食用白酒的次数
56. 每次饮用白酒的量是
MNA-SF
57. 过去三个月内有没有因为食欲不振、消化不良、咀嚼或吞咽困难而减少食量？（过去3个月内您吃饭比以前少了吗）
58. 过去三个月体重下降的情况（“您最近3个月体重有没有减轻？大概减了多少？）
59. 活动能力：“您平时能自己走路吗？还是需要帮助？”
60. 过去三个月内有没有受到心理创伤或患急性疾病（“过去三个月内您有没有大病，或者压力特别大？”）
61. 精神心理问题（“您最近有没有觉得记性变差，或者经常情绪不好？”）
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