老年人养老服务需求调查问卷

尊敬的老年朋友及家人：

您们好！为了更好的了解老年人的健康状况和对养老服务的需求情况，我们设计此问卷。本问卷实行匿名制，所有数据只有于统计分析，请您根据自身实际情况填写。谢谢您的支持！

第一部分：基本情况

1. 您所在的地方省市（县）区（乡镇）

2. 您的性别:

A）男B）女

3. 您的年龄:

A）50-55周岁B）56-59周岁C）60-65周岁D）66-70周岁E）71-75周岁F）76-80周岁G）81-85周岁H）86-90周岁I）90周岁及以上

4. 文化程度:

A）小学及以下B）初中C）高中或中专D）大专E）本科及以上

5. 婚姻状况:

A）未婚B）已婚，和老伴一起C）丧偶D）离异E）分居

6. 您有几个子女:

A）0B）1C）2D）3个及以上

7. 户籍所在地:

A）城镇户口B）农村户口

8. 长期居住地:

A）城市B）乡村

9. 居住情况:

A）独居B）夫妻相伴C）与子女同住D）由保姆照顾

10. 您与子女的关系如何:

A）非常好B）较好C）一般D）较差E）非常不好

11. 您最主要的经济来源:

A）离/退休工资B）存款/红利/租金C）子女赡养费D）政府救助（低保/救助金/抚恤金）E）其他，请填写:

12. 您目前的经济收入区间:

A）1000元及以下B）1001-2000元C）2001-3000元D）3001-4000元E）4001-5000元F）5001及以上

13. 您以前从事的职业是:

A）公务员B）事业单位C）企业D）农民E）自由职业F）其他，请填写:

14. 目前就业状况:

A）离退休职工B）在职C）无业D）其他，请填写:

15. 是否购买医疗保险:

A）是B）否C）不知道

16. 您的居住地距卫生室的距离:

A）1公里及以下B）1-2公里C）2-3公里D）3-4公里E）4公里及以上

第二部分健康状况

17. 请您根据自身情况描述下您的健康情况:

A)健康B)基本健康C)不健康，但生活能自理D)生活半自理E)生活不能自理

18. 您是否患有慢性病:

A)是B)否

19. 您主要患的慢性病是:（可多选，未患有慢性病者请跳过此题）

A）高血压B）糖尿病C）冠心病D）关节炎E）腰椎病F）颈椎病G）骨质疏松H）支气管炎I）脑血栓J）耳聋K）白内障L）恶性肿瘤

20. 请您描述一下您平常的性格:

A)乐观开朗B)敏感内向C)郁郁寡欢、少言寡语D)情绪多变

21. 当您与陌生人接触或处于陌生环境的时候，您的适应能力怎么样:

A)适应能力强，能很快接受新事物B)能较快适应新事物C)适应能力差、不愿接受新事物

第三部分健康档案建设情况

22. 是否在卫生服务机构建立健康档案:

A)建有纸质档案B)建有电子档案C)否

23. 您对健康档案的了解情况:

A)了解B)不太了解C)不了解

24. 您查看健康档案的方式(明确已经建立健康档案的回答此题):

A)可随时查看电子档案B)可查看纸质档案C)从没查看过健康档案

25. 您的健康档案使用情况(明确已经建立健康档案的回答此题):

A)查看过电子档案B)查看过纸质档案C)从没查看过健康档案

26. 您对健康档案建立和利用的满意度

A)满意B)一般C)不满意

第四部分养老服务需求意愿调查

一、养老模式

27. 您现在的养老模式:

A)家庭养老B)社区居家养老(指老人居家，以社区为依托，引入养老专业化服务，采用上门服务、社区日托为主要形式，为老年人提供日间生活照料、家政服务和精神慰藉为主要内容的居家养老服务体系)C)机构养老(是指老年人入住养老机构、老年公寓等)D)其他，请填写:

28. 您最愿意选择的养老模式(只能选择一种):

A)家庭养老B)社区居家养老C)机构养老(是指老年人入住养老机构、老年公寓等)D)其他，请填写:

（一）家庭养老模式（如果您选择了这种模式，请回答以下三个问题）

29. 您愿意接受家庭养老模式的原因有:

A)家人能给予生活的照料和精神关怀B)不愿离开自己熟悉的生活环境C)经济成本低D)其他原因，请填写:

30. 您不愿意选择社区养老模式的原因有:

A)医疗服务水平低B)服务人员素质低C)相关政策法规不够完善D)养老服务相关配套设施不齐全E)经济上不能承受F)不了解G)其他原因，请填写:

31. 您不愿意选择机构养老的原因有:

A)费用高B)身体状况好，不需要C)服务水平不够D)不了解E)印象不好F)其他原因，请填写:

（二）社区养老模式（如果您选择这种模式，请回答以下三个问题）

32. 您愿意选择社区养老模式的原因有:

A)提供专业的照料服务B)有家的感觉同时满足服务需求C)其他原因，请填写:

33. 您不愿意选择家庭养老模式的原因有:

A)加重子女负担B)医疗条件不足C)易产生家庭纠纷○(E)怕自己的生活规律被打乱F)其他原因，请填写:

34. 您不愿意选择机构养老的原因有:

A)费用高B)身体状况好，不需要C)服务水平不够○(E)不了解F)印象不好G)其他原因，请填写:

（三）机构养老模式（如果您选择了这种模式，请答以下三个问题）

35. 您愿意选择机构养老模式的原因有:

A)医疗条件好B)护理水平较高C)食住条件好D)生活氛围好E)可减轻子女负担F)其他原因，请填写:

36. 您不愿意选择家庭养老模式的原因有:

A)加重子女负担B)医疗条件不足C易产生家庭纠纷D)怕自己的生活规律被打乱E)其他原因，请填写:

37. 您不愿意选择社区养老模式的原因有:

A)医疗服务水平低B)服务人员素质低(D)相关政策法规不够完善E)养老服务相关配套设施不齐全F)经济上不能承受G)不了解其他原因，请填写:

二、养老费用

38. 您每月能承受的养老费用是是多少:

A）不超过1000元B）1001-2000元C）2001-3000元D）3001-4000元E）4001-5000元F）5001元以上

三、老年服务

（一）最需要的养老服务调查在此输入说明文字

39. 您认为您需要什么样的养老服务:

A)生活照料类B)医疗保健类C)精神慰藉类

（二）生活照料类需求调查

40. 您目前的日常生活主要由谁照料:

A)自己B)配偶C)子女D)亲戚/朋友/邻居E)保姆/小时工F)社区工作人员/志愿者G)其它，请填写:

41. 您最希望由谁照料日常生活:

A)自己B)配偶C)子女D)亲戚/朋友/邻居E)保姆/小时工F)社区工作人员/志愿者G)其它，请填写:

42. 您做以下活动有困难的是:

A)穿衣B)洗澡C)吃饭D)打扫卫生E)室内行走F)安装/搬运/维修等体力活G)外出H)其它，请填写:

43. 对下列提供的生活照料类服务，您需要的是:

A)家政服务(含打扫卫生、洗衣)B)爱心餐桌(配餐、送餐、餐券)C)代购商品/购物券D)理发E)日托照料F)安装/维修/搬运等体力活G)平安铃

44. 您目前享受的生活照料类服务有哪些:(可多选，未享受生活照料类则跳过此题)

A)家政服务(含打扫卫生、洗衣)B)爱心餐桌(配餐、送餐、餐券)C)代购商品/购物券D)理发E)日托照料F)安装/维修/搬运等体力活

45. 您对已享受的生活照料类服务的总体感觉是:

A)非常满意B)满意C)一般D)不满意E)非常不满意

（四）医疗保健类

46. 您目前进行全身检查的频率是:

A)一年两次B)一年一次C)两年一次D)两年以上E)从不检查

47. 您希望组织体检的频率是:

A)一年两次B)一年一次C)两年一次D)两年以上E)从不检查

48. 您觉得看病时碰到的最大困难是:

A)医药费用太高B)交通不便C)医院条件不好D)医护人员服务态度不好E)就诊不便F)其它，请填写:

49. 您每月看病次数:

A)没有看病B)1-2 次C)3-4 次D)4 次以上

50. 您每年看病次数:

A)没有看病B)1-3 次C)4-6次D)7-9次C)10次以上

51. 您每年看病的花费大概在:

A)2000元以下B)2001-4000元C)4001-6000元D)6001-10000元E)10001元以上

52. 对于下列提供的医疗保健类服务，您需要的有(可多选,请按照需求顺序填写):

A)陪同/接送看病B)代办取药C)上门看病D)提供无偿/抵偿的常用药E)义诊/体检F)健康讲座G)紧急服务

53. 您目前享受的医疗保健类服务有哪些(未享受则跳过此题):

A)陪同/接送看病B)代办取药C)上门看病D)提供无偿/抵偿的常用药E)义诊/体检F)健康讲座G)紧急服务H)其他，请填写:

54. 您对已享受的医疗保健类服务的总体感觉是:

A)非常满意B)满意C)一般D)不满意E)非常不满意

55. 需要医疗机构上门开展的健康服务:

A)健康教育和咨询活动B)提供康复治疗等专业性活动C)量血压、送药打针服务D)提供免费或者低偿服务E)其他，请填写:

56. 需要的健康管理服务项目:

A)健康体检B)健康状况评估C)建立健康档案D)其他，请填写:

（五）精神慰藉类

57. 您在日常生活里是否感到孤独:

A)每天都会B)经常会C)有时会D)很少会E)从不

58. 您平时主要的闲暇活动是:

A)看电视、听广播B)聊天、打牌C)料理家务D)照看孙辈E)读书/看报/绘画F)唱歌/跳舞G)体育锻炼H)其他，请填写:

59. 对于下列提供的精神慰藉类服务，您需要的有:

A)聊天解闷B)心理咨询C)养生知识培训D)体育活动E)娱乐活动:唱歌/跳舞/棋牌F)公益/志愿者活动G)法律咨询/援助H)逢年过节的慰问和活动I)纠纷调解J)其他，请填写:

60. 您目前享受的精神慰藉类服务有哪些（可多选，未享受精神慰藉类服务则跳过此题）:

A）聊天解闷B）心理咨询C）养生知识培训D）体育活动E）娱乐活动:唱歌/跳舞/棋牌F）文化活动:读书/读报/绘画G）公益/志愿者活动（H）法律咨询/援助（I）逢年过节的慰问和活动J）纠纷调解K）其他，请填写:

61. 您对已享受的精神慰藉类服务的总体感觉是（可多选，未享受精神慰藉类服务则跳过此题）:

A)非常满意B)满意C)一般D)不满意E)非常不满意

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