患者和家属康复体验及心理状况调查

知情同意书

研究标题:医院患者家属康复体验及心理状况调查

尊敬的患者及家属:

您好!我们正在进行一项关于患者和家属就医体验及心理状况的研究,旨在了解患者和家属照护过程中的负担、情绪状态(如抑郁和焦虑)及其对您的影响。您的参与将为我们提供宝贵的信息,帮助我们更好地理解患者和家属的需求,并为未来的康复医学科医疗服务改进和学术研究提供依据。

1. 研究目的

本研究旨在评估医院患者和家属就医体验及心理状况,包括基本信息、抑郁和焦虑水平、护理者量表。通过使用护理者负担量表、汉密尔顿抑郁量表和汉密尔顿焦虑量表,我们希望了解患者和家属的心理健康状况。

2. 参与方式

我们将询问和评估您包括以下内容:

汉密尔顿抑郁量表:评估您近期的抑郁情绪。

汉密尔顿焦虑量表:评估您近期的焦虑情绪。

护理者量表:评估您的护理负担。

3. 自愿参与

您的参与是完全自愿的。您有权选择是否参与本研究,也可以在评估的过程中随时退出,且不会对您或患者的治疗产生任何影响。

4. 数据保密

我们承诺,您提供的所有信息将严格保密。数据将以匿名形式收集和分析,仅用于研究目的。研究结果发表时,不会透露任何个人身份信息。

5. 数据使用

收集到的数据将用于学术研究和可能的发表。研究结果可能会在学术会议、期刊或报告中展示,但不会包含任何可识别您个人身份的信息。

6. 风险与收益

参与本研究可能会让您回顾情绪体验,但研究人员将确保您的隐私和心理健康。您的参与将有助于我们更好地理解住院患者家属的需求,从而改善未来的服务和支持。

7. 同意声明

我已阅读并理解上述信息,并自愿同意参与本研究。我理解我可以随时退出研究,且不会因此受到任何影响。

汉密尔顿焦虑量表
1. 焦虑心境症状表现:担心、担忧,感到有最坏的事将要发生,容易激惹。
2. 紧张症状表现:紧张感、易疲劳、不能放松、情绪反应,易哭、颤科、感到不安。
3. 害怕症状表现:害怕黑暗、陌生人、一人独处、动物、乘车或旅行及人多的场合。
4. 失眠症状表现:难以入睡、易醒、睡得不深、多梦、夜惊、醒后感疲倦。
5. 认知功能症状表现:或称记忆、注意障碍,注意力不能集中,记忆力差。
6. 抑郁心境症状表现:丧失兴趣、对以往爱好缺乏快感、抑郁、早醒、昼重夜轻。
7. 躯体性焦虑(肌肉系统)症状表现:肌肉系统:肌肉酸痛、活动不灵活、肌肉抽动、肢体抽动、牙齿打颤、声音发抖。
8.躯体性焦虑(感觉系统)症状表现:感觉系统:视物模糊、发冷发热、软弱无力感、浑身刺痛。
9. 心血管系统症状表现:心动过速、心悸、胸痛、心管跳动感、昏倒感、心搏脱漏。
10. 呼吸系统症状表现:胸闷、窒息感、叹息、呼吸困难。
11. 胃肠道症状表现:吞咽困难、吸气、消化不良(进食后腹痛、腹胀、恶心、胃部饱感)、肠动感、肠鸣、腹泻、体重减轻、便秘。
12. 生殖泌尿神经系统症状表现:尿意频数、尿急、停经、性冷淡、早泄、阳萎。
13. 植物神经系统症状表现:口干、潮红、苍白、易出汗、起鸡皮疙瘩、紧张性头痛、毛发竖起。
14. 会谈时行为表现:(1)一般表现:紧张、不能松驰、忐忑不安,咬手指、紧紧握拳、摸弄手帕,面肌抽动、不宁顿足、手发抖、皱眉、表情僵硬、肌张力高,叹气样呼吸、面色苍白。(2)生理表现:吞咽、打呃、安静时心率快、呼吸快(20次/分以上)、腱反射亢进、震颤、朣孔放大、眼睑跳动、易出汗、眼球突出。
请填写基本信息
您的姓名:
您的性别:
年龄(岁)
您的学历:
婚姻状况:
您目前从事的职业:
既往病史
与患者关系

患者病程时间

患者的疾病类型

患者的功能障碍

患者的医保类型
如果是患者的护理者,总共照顾患者的时间为

如果是患者的护理者,照顾患者每天时长为

家庭月收入

您是否有其他家庭成员协助照顾患者?

您是否接受过专业的护理培训?

您的身高(厘米)
您的体重(千克)
过去7天,您评论每天睡多少个小时?
您抽烟或曾经抽烟吗?
您饮酒或曾经饮酒吗?
抑郁量表

1.抑郁心境(感到悲伤、绝望、无依无靠、无用)

2. 罪恶感

3. 自杀

4. 失眠(早期) 

5. 失眠(中期)

6.  失眠(晚期)

7.工作和活动

8.阻滞(指思维和言语缓慢:注意力难以集中,主动性减退)

9.激越

10.精神性焦虑

11.躯体性焦虑(焦虑的生理症状,如胃肠道--口干、腹胀、不消化、腹泻、胃肠性痉挛、嗳气;心血管系统---心悸、头痛;呼吸系统---过度换气、叹气;尿频;出汗)

12.胃肠道症状

13. 全身性躯体症状

14.性症状(如性欲丧失,月经紊乱)

15.疑病症

16.自知力

17.体重减轻(根据病史评分)

18.昼夜变化型(白天重、晚上轻)

119.现实解体和人格解体

护理者负担量表
  • 没有
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 总是
1.您是否认为,您所照料的病人会向您提出过多的照顾要求?
2.您是否认为,由于护理病人会使自己的时间不够? 
3.您是否认为,在照料病人和努力做好家务及工作之间,你会感到有压力?
4.您是否认为,因病人的行为而感到为难?
5.您是否认为,有病人在您身边而感到烦恼?
6.您是否认为,您的病人已经影响到了您和您的家人与朋友间的关系? 
7.您对病人的将来.感到担心吗?
8.您是否认为,病人依赖于您?
9.当病人在您身边时,您感到紧张吗?
10.您是否认为,由于护理病人,您的健康受到影响?
11.您是否认为,由于护理病人,您没有时间办自己的私事?
12.您是否认为,由于护理病人,您的社交受到影响?
13.您有没有由于病人在家,放弃请朋友来家的想法? 
14.您是否认为,病人只期盼着您的照料,您好象是他/她唯一可依赖的人?
15.您是否认为,除外您的花费,您没有余钱用于护理病人?
16.您是否认为,您有可能花更多的时间护理病人?
17.您是否认为,开始护理以来,按照自己的意愿生活已经不可能了?
18.您是否希望,能把病人留给别人来照料? 
19.您对病人有不知如何是好的情形吗?
20.您认为应该为病人做更多的事情是吗? 
21.您认为在护理患者上您能做的更好吗? 
22.综合看来您怎样评价自己在护理上的负担?
对我国医疗工作是否有建议,用来改善患者或患者护理者心理状态?
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