海淀钢研社区养老服务驿站老年人服务需求调查问卷

尊敬的各位叔叔阿姨:
您好!我是海淀钢研社区养老服务驿站的工作人员, 为了更全面了解辖区内不同年龄段老年群体对养老服务的真实需求与为老服务的想法与建议，我们特别设计了本次问卷调查。本问卷也是为了通过您的宝贵建议能够为驿站的为老服务工作进行提升与改进。非常感谢您能抽出宝贵时间填写此份调查问卷，请您放心本问卷采用匿名调查的形式，问卷的数据与相关材料会严格保密。再次感谢您对我们工作的支持，谢谢!

1. 您居住的所在街道和社区是

2. 您或家中老人的年龄是?(单选)

60-69周岁70-79周岁80-89周岁90周岁及以上

3. 您目前居住的社区属于哪种小区?(单选)

老旧小区(无电梯)老旧小区(有电梯)新建小区

4. 您或家中老人目前的居住情况是?(单选)

独自居住与老伴一起居住与子女共同居住与保姆同住其他

5. 您或家中老人现在的身体情况是?(单选)

完全可以自己照顾自己需要他人简单帮助大部分生活都需要他人帮助经北京市老年人能力综合评估结果为重度失能持有残疾证

6. 您或家中老人目前患有的疾病?

高血压糖尿病中风(脑梗、脑出血)心脏病帕金森慢性关节炎白内障阿尔兹海默症慢阻肺精神类疾病无其他

7.您认为哪种养老方式最好?(单选)

家庭养老居家养老养老机构养老其他

8. 您希望养老驿站的服务为您带来什么?

丰富日常生活便民服务(如:歇脚、上网、复印等)专业的为老服务专业的养生指导其他

9. 您目前接受了养老驿站的哪些服务?

居家保洁代办服务修脚服务理发服务助浴服务助餐服务按摩/康复服务便民服务助急服务助行服务代购服务推介服务呼叫服务政策咨询服务文化娱乐健康指导生命体征监测助医服务其他

10. 您通过何途径享受的服务?

子女购买自己购买社区购买政府项目单位购买其他

11. 您对驿站提供服务的收费价格有何看法?(单选)

价格合理定价过高不该收费其他

12. 您选择（包括未来选择）养老服务驿站时会重点考虑哪些因素?

服务内容是否丰富收费标准是否合理工作人员素质如何设施是否完善其他

13. 您对社区养老驿站的整体服务满意度如何?(单选)

非常满意满意一般不满意非常不满意

14. 您觉得社区养老驿站需要改进或加强的方面有哪些?

在站活动内容多样性上门服务内容种类服务态度与质量场地设施更新组织与管理其他

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