老年人饮食,亚健康问卷调查
1. 姓名:
2. 您的性别:
男
女
3. 您目前的居住情况:
与配偶同住
与子女同住
独居
其他
4. 您的每天用餐次数:
1-2餐
3餐
4餐及以上
5. 您每餐主食的主要种类是:
大米饭
面食(馒头、面条)
粗粮(玉米、红薯、燕麦)
其他
6. 您每天摄入蔬菜的频率是:
几乎不吃
每周1-3次
每周4-6次
每天都吃
7. 您通常选择烹饪方式是:
煎、炸
炒
蒸、煮
炖
其他
8. 您平时是否会主动去控制油和盐的用量:
完全不控制
偶尔注意
经常控制
严格控制
9. 你是否有饮酒和吸烟的习惯:
饮酒
吸烟
两个都有
两个都没有
10. 过去半年,您是否有身体疲倦、精力不足:
是
否
11. 您是否会出现失眠、多梦或睡眠质量差的情况:
经常
偶尔
很少
从不
12. 您是否经常感冒或生病,且恢复时间较长:
是
否
13. 您是否经常感到情绪低落,焦虑或烦躁:
经常
偶尔
很少
从不
14. 您是否存在记忆减退、注意力不集中的问题
是
否
15. 您是否患有以下慢性疾病?
高血压
糖尿病
高血脂
冠心病
其他
无
16. 您是否了解“亚健康”的概念?
非常了解
比较了解
听说过但不了解
从未听说
17. 您获取健康饮食的主要途径是:
电视、广播
网络
医生或专业人士讲解
亲戚朋友告知
宣传手册
其他
18. 您是否愿意改变现在的饮食和生活习惯?
非常愿意
比较愿意
不确定
不愿意
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