高原健康调查问卷（测试2）

    高原环境特殊，低压、低氧、寒冷和强紫外线影响人体健康。久居高原是否对返回平原后的健康产生长期影响，是大家普遍关心的问题，也是各级领导忧思关切的问题。

    此次调查的目的就在于全面准确了解掌握久居高原人员返回平原后的健康状况，为高原人员全维健康维护和保障提供科学依据。

    本次调查将严格保护您的个人信息，请您根据自身情况如实填写，您的回答对于我们获得真实结果非常重要，希望能得到您的配合和支持，谢谢!

一、个人基本信息
1. 您的性别：
2. 您的籍贯:
3. 出生年月：
4. 请选择民族
请选择
5. 您的身高（厘米cm）：
6. 您的体重（公斤kg）：
7. 您的学历：
8. 婚姻状况：
9. 您在高原累计工作的时长（年）：（含正常休假，因任务、进修等返回平原≥3个月不计入）
10. 您在高原工作地海拔（米）
11. 您返回到内地的时间（年月）：
12. 您返回内地（现居住地）的城市：
13. 您在高原的工作类型？
二、当前生活习惯（返回平原后）
14. 您是否吸烟？
15. 烟龄（年）：_________    吸烟量（支/天）：___ 
16. 您是否饮酒？
17. 您的饮食是否规律?（一日二或三餐，两餐的间隔以4-6小时为宜）
18. 您的主食结构？（细粮：大米、面粉等；粗粮：燕麦、玉米、荞麦等）
19. 您的饮食偏好？
20. 您的排便情况？
21. 您返回平原后是否有运动的习惯？
22. 您当前中高强度运动的频率？（每次运动时间＞30分钟，快走、跑步、游泳等）
23. 您认为自己目前的睡眠质量如何？
24. 您目前每天的睡眠时间
25. 您平均每天坐着的时间是？（除了工作时间外，如看电视、上网、打牌等）
三、回到内地后的健康状况
26. 回到平原后，体重如何变化？
27. 回到平原后，体重增加了多少公斤？
28. 回到平原后，体重减少了多少公斤？
29. 是否被诊断过以下心、脑血管疾病？
30. 请说明确诊高原心脏病的时间
31. 请说明确发生心肌梗塞的时间
32. 请说明确发生脑卒中的时间
33. 是否有过心率失常？（房颤、早搏等）
34. 是否诊断过高原红细胞增多症？
35. 是否被诊断过以下慢性疾病？
36. 请说明确诊断糖尿病的时间
37. 请说明诊断高血脂的时间
38. 请说明诊断高血压的时间
39. 请说明确诊断高尿酸血症/通风的时间
40. 是否有甲状腺结节？
41. 是否有肺结节？
42. 是否有结、直肠息肉？
43. 体检时下列肿瘤标志物是否出现增高？
44. 近1年是否出现以下症状？
45. 是否曾被确诊过恶性肿瘤？（如甲状腺癌、肺癌、结直肠癌、食道癌、血液系统肿瘤等）
46. 是否被诊断过下列疾病？
47. 您的家族中是否有直系亲属患有癌症？（祖父母、父母、子女、孙子女）
48. 您后续是否愿意接受我们的电话回访？（我们将提供免费的医疗咨询，如愿意请填写您的手机号，我们将严格保密）
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