个人健康问卷调查
尊敬的叔叔阿姨：您好！
为了更好地为您提供专业、科学、有效的健康服务，特开展本健康问卷调查，恳请您将真实信息填写在相关项。非常感谢您的理解和支持！
我们承诺，本问卷调查将严格遵守相关法律法规，确保您的个人信息不会被泄露、出售或以其他方式用于商业目的或其他非正当用途。
为了您的健康，请配合完成禁忌症排查，谢谢！
经络检测仪应用禁忌症排查：
A.装有心脏起搏器等植入式电子医疗设备
B.严重精神障碍或意识不清无法配合者
C.癫痫发作期或严重心脏病者
D.无以上三种情况
请确认无以上禁忌症情况，可以继续完成以下信息登记，谢谢配合！！！
一、个人基本信息
1.您的姓名
2. 您的性别：
A. 男
B. 女
3. 您的手机号：
4.您的身份证号
5.您的出生日期
6.您的出生地
7.您的现居地
二、健康状况
1.目前身体状况如何？
A.健康
B.良好
C.用药后指标可控
D.较差
2. 您是否患有以下既往病史（可多选）？
A. 心脑血管疾病（冠心病、风心病、瓣膜病、早搏、房颤）
B. 骨关节疾病
C. 肿瘤（肌瘤、囊肿）
D. 高尿酸
E. 糖尿病
F.手术史
G.其他；请注明：
3.您目前都在服用哪些药物？
4. 您目前在做哪些治疗服务？
三、日常生活评估
1. 您日常的运动方式主要是（可多选）：
A. 散步
B. 跑步
C. 游泳
D. 健身器材
E. 太极拳
F. 其他；请注明：
2.您是否饮酒？
是
否
3.您是否吸烟？
是
否
四、风险与安全
1.是否需要他人协助完成日常活动？
是
否
2.是否有跌倒过？
是
否
3.紧急联系人电话:
五、服务需求
1. 您接受哪种方式的健康管理（可多选）？
A. 西医方式
B. 中药方式
C. 中西医并重
D. 运动膳食健康养生
E.其它；请注明：
2. 您希望得到哪些方面的健康指导和服务（可多选）？
A. 膳食营养
B. 运动健身
C. 心理健康
D. 疾病预防
E. 中医技能指导
F. 其他；请注明：
1.您最想改善哪些健康问题：
六、建议或意见
您对我们的建议或意见有哪些？
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