关于幸福社区老年人情况的需求调查问卷
尊敬的社区居民:
您好！我们是大方县九驿街道幸福社区“五社联动”试点项目的社会工作者。非常感谢您抽出宝贵的时间参与本次问卷调查。本次调查旨在了解幸福社区老年人群体的相关情况，以便更好地为社区居民提供服务，为大家创造更优质的生活环境。您所提供的所有信息都将严格保密，仅供研究使用，请放心作答。再次感谢您的支持与配合！
个人基本信息
1、您的性别:
A. 男
B. 女
2、您的年龄:
A. 55 - 69 岁
B. 70 - 79 岁
C. 80 岁及以上
3、您的文化程度:
A. 未上过学
B. 小学
C. 初中
D. 高中 / 中专
E. 大专及以上
4、您目前的健康状况如何?
A.良好，基本无疾病
B. 患有慢性疾病（如高血压、糖尿病等），但病情稳定，能自理
C. 患有较严重疾病，部分生活需要他人协助
D. 患有严重疾病，生活基本不能自理
5、您的家庭成员数量:
A. 1 人（独居）
B. 2 人
C. 3 - 4 人
D. 5 人及以上
6、您是否愿意留下您的联系方式
A.是 （电话: 家庭住址: ）
B.否
二、生活需求方面
1、您对现在居住的房屋环境（包括房屋质量、面积、采光、通风等）是否满意?
A. 非常满意
B. 满意
C. 一般
D. 不满意
E. 非常不满意
2、在日常生活中，您采购生活用品（如食品、日用品等）方便吗?
A. 非常方便，周边店铺齐全，购买便捷
B. 比较方便，基本能满足需求
C. 一般，有时候不太容易买到想要的东西
D. 不方便，缺少必要的购物场所
3、社区的公共设施（如路灯、健身器材、休闲座椅等）对您的生活帮助大吗?
A. 非常大，经常使用，很满意
B. 比较大，偶尔会用到
C. 一般，感觉可有可无
D. 没什么帮助，很少使用或根本用不到
4、对于社区的环境卫生状况，您的评价是:
A. 非常好，干净整洁
B. 较好，基本能保持干净
C. 一般，有时会有脏乱现象
D. 较差，环境卫生问题较多
三、医疗保健需求方面
1、您是否参加了城乡居民基本医疗保险?
A. 是，每年都按时参保
B. 是，但偶尔会忘记缴费
C. 否，觉得没必要
D. 否，经济原因交不起
2、社区周边的医疗服务机构（如社区卫生服务站、诊所等）能否满足您日常看病就医的需求?
A. 完全能满足，很方便，医生也负责
B. 基本能满足，小病小痛可以解决
C. 部分能满足，一些复杂点的病还得去大医院
D. 完全不能满足，水平有限，设备也不全
3、您是否了解社区组织的健康讲座、免费体检等医疗保健活动?
A. 非常了解，经常参加
B. 了解一些，偶尔参加
C. 听说过，但没参加过
D. 完全没听说过
4、在日常保健方面，您希望社区提供哪些帮助（如康复指导、养生知识普及等）?
A. 康复指导（针对有疾病需要康复的老人）
B. 养生知识普及讲座
C. 定期的健康监测（如测量血压、血糖等）
四、社交与精神文化需求方面
1、您在社区内是否有经常聊天、交往的朋友?
A. 很多，经常一起活动、聊天
B. 有一些，偶尔会聚聚
C. 很少，基本没什么交往
D. 没有，不太认识其他人
2、社区组织的文化娱乐活动（如广场舞、下棋、唱戏等），您参与的积极性如何?
A. 非常积极，每次都参加
B. 比较积极，有时间就参加
C. 一般，偶尔会看看
D. 不感兴趣，从不参加
3、您是否希望社区建立老年活动室，里面配备棋牌、图书等设施供老年人休闲娱乐?
A. 非常希望，早就盼着了
B. 希望，觉得有必要
C. 无所谓
D. 不希望，觉得没必要
4、您平时获取外界信息（如新闻、政策等）的主要渠道是什么?
A. 电视
B. 社区宣传栏
C. 子女告知
D. 智能手机（上网、微信等）
5、您是否希望社区组织志愿者定期上门陪您聊天、帮忙做些简单家务等?
A. 非常希望
B. 希望，偶尔有这种需求
C. 不太希望，不想麻烦别人
D. 完全不希望
五、就业与技能培训需求方面
1、您目前是否有继续工作、增加收入的想法?
A. 有，想找份轻松点的活干
B. 有点想法，但担心自己干不了
C. 没有，年纪大了不想折腾了
D. 没有，经济上不需要
2、如果社区组织适合老年人的技能培训（如手工制作、简单种植养殖等），您愿意参加吗?
A. 非常愿意，想学习新技能
B. 愿意，看情况再说
C. 不太愿意，觉得学不会
D. 完全不愿意，没兴趣
3、您认为阻碍您就业或参加技能培训的主要因素是什么?
A. 身体原因，体力跟不上
B. 缺乏相关知识和技能基础
C. 担心找不到合适的工作机会
D. 家人不支持
六、对社区服务与管理的意见和建议
1、您对社区工作人员的服务态度和工作效率满意吗?
A. 非常满意
B. 满意
C. 一般
D. 不满意
E. 非常不满意
2.你有其他想法可以告诉我们吗？
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