老年人健康管理调查问卷

尊敬的居民朋友:

       为了解社区老年人参与国家基本公共卫生服务老年人健康管理项目的情况,更好地做好社区老年人健康管理服务,开展本次调查。本次调查的所有内容仅用于人群统计分析,我们将对您和您家人的信息予以保密,感谢您的支持与配合!

一、基本信息
社康名称:
居民姓名:
性别:
年龄: 岁
手机号码:
您的居住状况是:
您的职业背景是:
您的文化程度是:
您的医保状况是:
您对目前的生活条件满意吗?
您是否患有慢性疾病?
您是否具有高血压、糖尿病、肿瘤等疾病的家族史?
您是否在定期服药治疗?
二、体检情况
您对自身健康的关注程度是:
您多久体检一次(包括免费体检、单位体检、自费体检在内)?:
您是否担心体检结果可能带来的心理压力?
您是否参加过社康的老年人免费体检?
您的家人是否支持您参加社康的老年人免费体检
您的邻居或者朋友中有多少人会参加社康的免费健康体检?
你是否通过社康的老年免费体检发现身体存在健康问题?
发现这些问题后您有没有做进一步检查或治疗?
如果没有进一步检查或治疗,原因是:
您认为当地政府提供的老年人免费体检项目是否满足老年人的实际需求?
您认为老年人免费体检的政策宣传得够清楚吗?
您对老年人免费体检的便利性是否满意?
您对老年人免费体检的环境是否满意?
您对老年人免费体检的结果准确性是否满意?
您对老年人免费体检的医务人员服务态度是否满意?
您对社康医生向您解读体检报告是否满意?
二、简明健康调查量表(SF-12)
总体来说,您认为您现时的健康状况
以下这些问题都是和日常活动有关,以您目前的健康状况,您在进行这些活动时,有没有受到限制?如果有,程度如何?
中等强度的活动,例如搬桌子、打扫或清洁地板,打保龄球,或打太极拳
是否影响您步行上楼?
在过去 一个月里,您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题?
本来想做的事情只能完成一部分:
想干的工作或活动的种类受到限制:
过去 一个月里,您的工作和日常活动有无因为情绪的原因(如压抑或焦虑)而出现以下这下问题?
本来想做的事情只能完成一部分:
做事不如平时仔细:
  
在过去 一个月里,您身体上的疼痛对您的日常工作包括上班和家务有多大影响?
下问题是有关您在过去 一个月里自我感觉及其他的情况。针对每一个问题,请选择一个最接近您感觉的答案。
在过去 一个月里里,您有多少时间感到心平气和?
在过去 一个月里,您有多少时间感到精力充沛?
在过去 一个月里,您有多少时间觉得心情不好、闷闷不乐或沮丧?
在过去 一个月里,有多少时间由于您身体健康或情绪问题而妨碍您的社交活动比如探亲、访友等?
调查员姓名:
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