不孕症患者婚姻调适水平问卷调查
一、一般人口学资料
1. 性别:
男
女;
2. 年龄: （岁）
3. 婚龄 （年）
4. 不孕不育时间 （年）
5. 治疗总时长 （年）
6. 居住地:
①城市;
②乡镇;
③农村
7. 学历:
①初中及以下;
②髙中或中专;
③专科;
④本科及以上
8. 职业:
①居家为主;
②从事工作
9. 家庭收入:
①入不敷出;
②收支平衡;
③收支结余;
10. （ 女方填写） 是否己有子女:
①否;
②是
11. （ 女方填写） 不孕不育原因:
①男方原因;
②女方原因;
③男女双方原因;
④不明原因
12. （ 女方填写） 既往流产史:
①有
②无
13. （ 女方填写） 本次治疗为第 次进入试管婴儿周期。
14. 夫妻双方是否为独生子女:
①女方是
②男方是
③双方是
④均不是
二、Locke-Wollance 婚姻调适测定
15. 请您选择下面一个点，使它能最好地描述您目前的婚姻/恋爱幸福程度。一端代表在婚姻中非常不幸福。另一端则代表在婚姻中非常幸福。请选择符合你情况的数字。
非常不幸福(
0
)
非常幸福(
35
)
16. 请选择下列项目中描述你及你的伴侣之间意见一致或不一的程度。答案没有对错之分，同时，我们会对您的回答绝对保密！
总是不一致
几乎总是不一致
经常不一致
偶尔不一致
几乎总是一致
总是一致
处理家庭财政
娱乐方面的事
感情的表达
对待朋友方面
对待性的态度
各自的生活习惯
人生观
对待姻亲的方式
17. 当意见不一致时，其通常导致
A. 男生让步
B. 女生让步
C. 相互让步而达到意见一致
18. 你和你的伴侣一起从事感兴趣的户外活动吗?
A. 没有
B. 极少数时间
C. 有时
D. 完全一起
19. 在闲暇时，你通常/你伴侣通常
A. 均喜欢呆在室内
B. 均喜欢外出活动
C. 彼此不一致
20. 你但愿过你没有婚姻/恋爱吗?
A. 经常
B. 偶尔
C. 极少
D. 从没有
21. 如果你再重新生活一次。你认为你将:
A.与另一个人婚姻
B.完全不婚姻/恋爱
C.与同一个人婚姻/恋爱
22. 你信任你的伴侣吗?
A. 几乎不
B. 极少
C. 在大多数事情上
D. 在每件事情上
三、不孕症生育压力简式量表（COMPI-FPSS-SF）
23. 以下条目是关于生育压力的不同观点。
你在多大程度上同意或不同意该观点，请选择。
十分同意
基本同意
既不赞成也不反对
基本不同意
十分不同意
解决生育问题让我感到压力很大
没有子女，对我们的婚姻关系造成了威胁
24. 生育问题在已下几个方面给您造成了多少压力？
很多
一些
略微
完全没有
给我们的婚姻关系带来压力
给我的性生活带来压力
使我与血缘家人的相处存在压力
使我与配偶家人的相处存在压力
使我在与朋友的社交中感到了压力
给我的身体健康带来压力
给我的心理健康带来压力
四、简化版疾病感知问卷（IPQ-R）
以下问题是关于您对疾病感知情况调查。请阅读以下条目，并根据您的实际情况划到相应的数字上。
25. 您的疾病对您生活的影响有多大?
毫无影响
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
严重影响我的生活
26. 您认为您的疾病将持续多长时间?
很短时间
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
永远
27.
您感觉您能在多大程度上控制住您的疾病?
完全不能控制
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
极大的控制力
28. 您认为您接受的治疗能在多大程度上对疾病有所帮助?
毫无帮助
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
非常有帮助
29. 您的疾病引起的症状程度有多大?
毫无症状
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
有许多严重的症状
30. 您有多关心您的疾病?
毫不关心
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
非常关心
31. 您感觉您在多大程度上了解自己的疾病?
毫不了解
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
了解的很清楚
32. 疾病在多大程度上影响您的情绪?(比如他是否让您生气、害怕，沮丧或忧郁?)
毫不影响情绪
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
情绪极受影响
33. 请按照次序列出三个最重要的因素，您相信这三个因素导致了您的疾病：对我来说最重要的病因是:1.___2.___3.___
五、二元应对量表（DCI）
34. 按照自己的真实情况进行选择填写，没有对错。
极少
很少
有时
经常
非常频繁
我感谢他/她的帮助
我会请他/她帮忙
当我做得还不够好时，我会通过我的行为让他/她知道
我告诉他/她我的真实感受并感谢他/她的支持
他/她能感受并理解我的压力
他/她会告诉我他/她在我身边
他/她责备我没有很好应对压力
他/她帮助我从不角度看压力情境
他/她注意倾听我诉说，让我有机会沟通我的困扰
他/她不认真对待我的压力
他/她提供支持，但是不情愿
为了帮助我应对困境，他/她分担我做的事情
他/她可以帮助我分析情况，使我更好的面对问题
我太忙时，他/她可以帮助我
我有压力时，他/她倾向回避
35. 当您的伴侣有压力时，他/她如何与您沟通？
极少
很少
有时
经常
非常频繁
他/她让我知道他/她感谢我实际的支持、建议和帮助
当他/她比较忙的时候，他/她会请我帮忙
当他/她做的还不够好，或者当他/她有问题时，他/她通常 会通过他/她的行为告诉我
他/她坦诚地告诉我有关于他/她的真实感受并感谢我对 他/她的支持
功能
36. 当你的伴侣有压力时，您如何做？
极少
很少
有时
经常
非常频繁
我对他/她的压力表示同情和理解
我会告诉他/她，我就在他/她身边
我责备他/她没有很好应付压力
我告诉他/她也许情况并没有那么糟糕并帮助他/她从不 同角度看待压力情境
我注意倾听他/她诉说，让他/她有机会沟通困扰他/她的原因
我没有认真对待他/她的压力
当他/她有压力时，我倾向于回避
我不情愿或不主动地提供支持，因为我认为他/她应该自 己处理自己的事情
为了帮助他/她应对困境，我会承担通常需要他/她做的
会试图与他/她一起客观地分析情况，以使他/她能理解和改变困境
当他/她有太多事情要做时，我会帮助他/她
37. 当您和您的伴侣都有压力时，你们如何做？
极少
很少
有时
经常
非常频繁
我们试着共同面对问题并寻找明确的解决方案
我们一起认真地讨论所面临的问题及需要采取的应对措施
我们相互鼓励帮助，使双方从不同角度正确地分析问题
我们一起从事一些活动来放松身心，比如按摩、一起沐浴、或听音乐
我们彼此深爱对方，可以用爱的方式来应对压力
38. 作为一对伴侣，您如何评价你们的应对方式？
极少
很少
有时
经常
非常频繁
我对我的伴侣提供的支持，以及我们一起应对压力的方式感到满
我对我的伴侣提供的支持很满意，同时我觉得我们一起应对压力的方式是有效的
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