同学你好！
为了营造更友好的校园环境，学校需要了解同学们日常相处的情况。为此，我们郑重承诺：
· 你的信息仅限班主任和心理老师查看，严格保密；
· 填写目的是提供帮助，不是惩罚同学；
· 遇到困难的同学，我们会联系你并制定支持方案。
第一部分：校园日常矛盾调查
校园矛盾，是指同学间一般的意见不合、争吵或误会，双方力量基本对等。
过去一个学期，你是否与同学发生过矛盾？
矛盾通常是因为什么？
矛盾发生后，你们通常如何解决？
你希望学校提供哪些帮助来解决日常矛盾？
第二部分：学生欺凌情况排查
学生欺凌，是指发生在学生之间，一方蓄意或者恶意通过肢体、语言及网络等手段实施欺压侮辱，造成另一方人身伤害、财产损失或者精神损害的行为。——《中国人民共和国未成年人保护法》第一百三十条第三项
欺凌可能包括：
(1)身体：推打、踢踹、损坏物品
(2)言语：嘲笑长相、家庭、缺陷、取侮辱性外号
(3)关系：散布谣言、孤立排挤、威胁恐吓
(4)网络：在群里嘲笑你、发恶意信息
过去一个月，是否有同学对你做出上述行为？
具体是什么行为？
对方是谁？（名字/班级）
这些行为让你感到？
第三部分：安全感与求助意愿
在学校哪些地方让你觉得不安全？
如果遇到欺凌，你会告诉谁？
你不敢告诉别人的原因是？
第四部分：你的声音很重要
你希望学校如何预防欺凌？
你是否需要老师主动找你提供帮助？