基于卡诺模型的社区居家养老服务老年人需求调查
尊敬的老年朋友：
您好！为了解社区居家养老服务的需求情况， 特开展本次调查。
您的回答将严格保密，仅用于学术研究，不会泄露任何个人信息。请您根据自身体验如实填写，衷心感谢您的支持与配合！
第一部分：基本信息
1. 您的年龄是
60岁以下
60—69岁
70—79岁
80岁及以上
2.
您的性别：
男
女
3.
您的健康状况：
健康
基本健康（患有慢性病如高血压、糖尿病等）
不健康但是生活能自理
生活半自理
生活不能自理
4. 您的教育程度
小学及以下
初中
高中 / 中专 / 职高
大专
本科
硕士研究生及以上
5.
您接受社区居家养老服务的时间：
1年及1年以内
1—3年
3年及3年以上
第二部分：社区居家养老服务老年人需求情况
选项说明
：
1.以下问卷每个问题都有正反两方面的功能评价，请您根据认可的程度进行选择。为了确保问卷的有效性，
同一问题的正反两方面评价
不能
同时选择 "很满意 "或 "不满意 "
。
2.
很满意
-- 说明该内容
超出了自己的预期，会很喜欢，
并能带给您意外的喜悦、开心
理应如此
--说明您认为该内容
是不可或缺的
无所谓
--说明您不会特别在意，
对有或没有该功能感到无所谓
勉强接受
--说明您对此
并不感到高兴，但还可以接受
不满意
--说明表示您对此
感到不满意、不高兴
（1）
有形性
6.
基础设施、设备健全，生活环境整洁、安全、舒适
我很喜欢（很满意，超出预期，并能带给您意外的喜悦）
理应如此
无所谓
勉强接受
很不喜欢
如果社区提供健全的设施设备，整洁、安全、舒适的环境，您的评价
如果社区不提供健全的设施设备，整洁、安全、舒适的环境，您的评价
7.
服务资源多样化（
指为老人提供涵盖
医疗康复、文娱活动、智能监测
等多元化的服务设施与资源，如康复器材、兴趣活动设备、健康监测设备等，以满足不同老人的多层次需求。
）
我很喜欢（很满意，超出预期，并能带给您意外的喜悦）
理应如此
无所谓
勉强接受
很不喜欢
如果提供多样化的服务资源，您的评价
如果社区不提供多样化的服务资源，您的评价
8.
环境设计富有人性化，尊重老人生活习惯（如无障碍设施、宗教场所）
我很喜欢（很满意，超出预期，并能带给您意外的喜悦）
理应如此
无所谓
勉强接受
很不喜欢
如果环境设计富有人性化，尊重老人生活习惯（如无障碍设施、宗教场所），您的评价
如果环境设计不富有人性化，不尊重老人生活习惯（如无障碍设施、宗教场所），您的评价
9.
服务人员整洁的仪表，精神饱满
我很喜欢（很满意，超出预期，并能带给您意外的喜悦）
理应如此
无所谓
勉强接受
很不喜欢
如果服务人员仪表整洁、精神饱满，您的评价
如果服务人员并不具备整洁的仪表和饱满的精神，您的评价
（2）
保证性
10.
服务人员具备较高水平的专业知识和专业技能
我很喜欢（很满意，超出预期，并能带给您意外的喜悦）
理应如此
无所谓
勉强接受
很不喜欢
如果服务人员具备高水平的专业知识和技能，您的评价
如果服务人员不具备高水平的专业知识和技能，您的评价
11.
服务人员有较好的服务态度
我很喜欢（很满意，超出预期，并能带给您意外的喜悦）
理应如此
无所谓
勉强接受
很不喜欢
如果服务人员具备较好的服务态度，您的评价
如果服务人员不具备较好的服务态度，您的评价
12.
服务人员具备良好的沟通协调能力
我很喜欢（很满意，超出预期，并能带给您意外的喜悦）
理应如此
无所谓
勉强接受
很不喜欢
如果服务人员具备良好的沟通协调能力，您的评价
如果服务人员不具备良好的沟通协调能力，您的评价
（3）
响应性
13.
给老人提供快速准确的服务
（
生活照料、医疗，
文化娱乐
服务
）
我很喜欢（很满意，超出预期，并能带给您意外的喜悦）
理应如此
无所谓
勉强接受
很不喜欢
如果社区能快速准确地提供服务（生活照料、医疗，文化娱乐服务），您的评价
如果社区不能快速准确地提供服务（生活照料、医疗，文化娱乐服务），您的评价
14.
服务人员给老人提供服务（
生活照料、医疗，
文化娱乐
服务
）的意愿高
我很喜欢（很满意，超出预期，并能带给您意外的喜悦）
理应如此
无所谓
勉强接受
很不喜欢
如果服务人员提供服务（生活照料、医疗，文化娱乐服务）的意愿高，您的评价
如果服务人员提供服务的意愿不高，您的评价
15.
能够随时给老人提供服务
（
生活照料、医疗，
文化娱乐
服务
）
我很喜欢（很满意，超出预期，并能带给您意外的喜悦）
理应如此
无所谓
勉强接受
很不喜欢
如果服务人员能够随时提供服务（生活照料、医疗，文化娱乐服务），您的评价
如果服务人员不能够随时提供服务（生活照料、医疗，文化娱乐服务），您的评价
16.
能
快速响应老人社会交往需求（
如兴趣小组、社区聚会
)
我很喜欢（超出预期，并能带给您意外的喜悦）
理应如此
无所谓
勉强接受
很不喜欢
如果社区能快速响应社会交往需求（如兴趣小组、社区聚会)，您的评价
如果社区不能快速响应社会交往需求（如兴趣小组、社区聚会)，您的评价
17.
可以及时提供心理疏导服务
我很喜欢（超出预期，并能带给您意外的喜悦）
理应如此
无所谓
勉强接受
很不喜欢
如果社区能及时提供心理疏导服务，您的评价
如果社区不能及时提供心理疏导服务，您的评价
（4）
可靠性
18.
按承诺准确提供服务
（
生活照料、医疗，
文化娱乐
服务
）
我很喜欢（超出预期，并能带给您意外的喜悦）
理应如此
无所谓
勉强接受
很不喜欢
如果社区能按承诺准确提供服务（生活照料、医疗，文化娱乐服务），您的评价
如果社区不能按承诺准确提供服务（生活照料、医疗，文化娱乐服务），您的评价
19.
有效的服务反馈机制
我很喜欢（超出预期，并能带给您意外的喜悦）
理应如此
无所谓
勉强接受
很不喜欢
如果社区具备有效的服务反馈机制，您的评价
如果社区不具备有效的服务反馈机制，您的评价
20.
老人身体隐私保护（
尊重和维护受访者的个人隐私，如在提供服务过程中采取意见征询、关闭门窗、遮挡等方式，保护受访者的隐私部位
）
我很喜欢（超出预期，并能带给您意外的喜悦）
理应如此
无所谓
勉强接受
很不喜欢
如果社区能严格保护老人身体隐私，您的评价
如果社区不能严格保护老人身体隐私，您的评价
（5）
移情性
21.
满足老人个
性化
的服务
需求
（
根据老人的个体需求，提供相应的服务和解决方案，如为患有慢性疾病的老人提供个性化的健康管理方案等
）
我很喜欢（超出预期，并能带给您意外的喜悦）
理应如此
无所谓
勉强接受
很不喜欢
如果社区满足您的个性化需求（如为患有慢性疾病的老人提供个性化的健康管理方案等），您的评价
如果社区不能满足您的个性化需求（如为患有慢性疾病的老人提供个性化的健康管理方案等），您的评价
22.
服务人员了解并理解老人的需求
我很喜欢（超出预期，并能带给您意外的喜悦）
理应如此
无所谓
勉强接受
很不喜欢
如果服务人员能了解并理解您的需求，您的评价
如果服务人员不能了解并理解您的需求，您的评价
23.
支持自主决策（能够在生活中做出自己的选择和决策）
我很喜欢（超出预期，并能带给您意外的喜悦）
理应如此
无所谓
勉强接受
很不喜欢
如果社区能支持您的自主决策（能够在生活中做出自己的选择和决策），您的评价
如果社区不能支持您的自主决策（能够在生活中做出自己的选择和决策），您的评价
24.
维护老人自我价值和自我认同感
我很喜欢（超出预期，并能带给您意外的喜悦）
理应如此
无所谓
勉强接受
很不喜欢
如果社区能维护老人自我价值和自我认同感，您的评价
如果社区不能维护老人自我价值和自我认同感，您的评价
25.
尊重宗教信仰与文化偏好
我很喜欢（超出预期，并能带给您意外的喜悦）
理应如此
无所谓
勉强接受
很不喜欢
如果社区能尊重宗教信仰与文化偏好，您的评价
如果社区不能尊重宗教信仰与文化偏好，您的评价
26.
给予老人个性化的关注(
服务人员主动了解、关心老人的情感和心理需求，如倾听老人心声、
情感上的支持、兴趣和爱好的关注等
)
我很喜欢（超出预期，并能带给您意外的喜悦）
理应如此
无所谓
勉强接受
很不喜欢
如果社区能给予您个性化的关注(服务人员主动了解、关心老人的情感和心理需求，如倾听老人心声、情感上的支持、兴趣和爱好的关注等)，您的评价
如果社区不能给予您个性化的关注(服务人员主动了解、关心老人的情感和心理需求，如倾听老人心声、情感上的支持、兴趣和爱好的关注等)，您的评价
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