SCA照顾者疲劳、睡眠、生活质量

您好！非常感谢您抽出时间填写这份调查问卷。这是一份关于肌萎缩侧索硬化患者的照顾者疲劳、睡眠情况的调查问卷，本问卷只应用于调查汇总分析使用，不会对您本人的个人情况带来任何负面的影响，请您放心填写。
1. 填写日期（年，月，日）:
2. 您的姓名
3. 性别
4. 联系电话:
FSS
请您仔细阅读以下的题目，判断题目的内容与您的实际感受是否一致。自1分至7分为非常不同意逐渐过渡为非常同意。例如：有这样一句话：“我感到很放松”，如果您最近确实感觉很放松，请点击“7”表示非常同意，若您感觉很紧张，完全不放松，请点击“1”表示完全不同意。若您感觉有时候是放松的，请您根据放松的程度选择2-6的相应数字
5. 1、当我感到疲劳时，我就什么事都不想做了
6. 2、锻炼让我感到疲劳
7. 3、我很容易疲劳
8. 4、疲劳影响我的体能
9. 5、疲劳带来频繁的不适
10. 6、疲劳使我不能保持体能
11. 7、疲劳影响我从事某些工作
12. 8、疲劳是最影响我活动能力的症状之一
13. 9、疲劳影响了我的工作、家庭、社会活动
多维疲劳量表MFI-20
请您仔细阅读以下的句子，判断是否与您的感受符合以及符合的程度，并点击相应的选项。例如，有这样一句话： “我感到很放松” 如果你认为这是完全正确的，你最近确实感觉很放松，请点击“完全符合”
14.

1、我精神很好

15.

2、我感觉我的体力只能做少量工作

16.

3、我感觉自己精力充沛

17.

4、我想要做各种自己感觉好的事情

18.

5、我觉得累

19.

6、我认为一天中我做了很多事

20.

7、我在做事时能够集中注意力

21.

8、根据我的身体状况，我能承担很多工作

22.

9、我害怕必须做事

23.

10、我认为我一天中做的事情太少了

24.

11、我能够很好地集中注意力

25.

12、我休息的很好

26.

13、我要集中注意力很费劲

27.

14、我觉得自己的身体状况不好

28.

15、我有很多想做的事

29.

16、我容易疲倦

30.

17、我做的事很少

31.

18、不想做任何事

32.

19、我很容易走神

33.

20、我感觉我的身体状况非常好

匹兹堡睡眠质量指数量表（PSQI）

34. 1、近1个月，您晚上上床睡觉通常在       点       分（请按照24小时制填写）
35. 2、近一个月，通常早上          点         分起床（请按照24小时制填写）
36. 3、近一个月，每夜通常实际睡眠           小时             分（不等于卧床时间）
37. 4、近1个月，您从上床准备睡觉到入睡通常需要        分钟
38. 5、近1个月，您有没有因下列情况影响睡眠而烦恼
  • 过去一个月没有
  • 每周平均不足一个晚上
  • 每周平均有一或两个晚上
  • 每周有平均三个或更多晚上
5a.入睡困难（30分钟内不能 入睡）
5b.夜间易行或早醒
5c.夜间去厕所
5d.呼吸不畅
5e.咳嗽或鼾声大
5f.感觉冷
5g.感觉热
5h.做噩梦
5i.疼痛不适
5j.其他影响睡眠的事情
39. 6、近一个月，总的来说,您认为您的睡眠质量
40. 7、近一个月，您用催眠药物的情况
41. 8、最近一个月，您在开车吃饭或参加活动时，有无难以保持清醒状态的情况?
42. 9、最近一个月，您在积极完成事情上是否有困难?

生活质量量表（SF-36）

请您仔细阅读每一道题目，思考该句子在多大程度上适用于您的情况，并选择最符合您情况的选项。

43. 1、总的来说，您认为您的健康状况是：
44.

2、和一年前相比较，您认为您目前的健康状况大致如何

45.

3、下列几个问题是关于您在一天的日常生活中可能进行的活动。您目前的健康状况是否会限制您从事这些活动？如果限制的话，限制到什么程度？

  • 有很大限制
  • 有一点限制
  • 没有任何限制
3a剧烈活动，比如跑步、搬重物或参加剧烈的体育活动
3b中等强度的活动，比如搬桌子、使用吸尘器清洁地面、玩保龄球或打太极拳
3c提起或携带杂货
3d上几层楼梯
3e上一层楼梯
3f弯腰、跪下或俯身
3g步行一公里以上
3h步行几百米
3i步行一百米
3j自己洗澡或穿衣服
46.

4、在过去的四个星期里，您在工作或其它日常活动中，有多少时间会因为身体健康的原因而遇到下列的问题？

  • 常常如此
  • 大部分时间
  • 有时
  • 偶尔
  • 从来没有
4a减少了工作或其它活动的时间
4b实际做完的比想做的要少
4c工作或其它活动的种类受到限制
4d进行工作或其它活动时有困难（比如觉得更为吃力）
47.

5、在过去的四个星期里，您在工作或其它日常活动中，有多少时间会因为情绪方面的原因（比如感到沮丧或焦虑）而遇到下列的问题？

  • 常常如此
  • 大部分时间
  • 有时
  • 偶尔
  • 从来没有
5a减少了工作或其它日常活动的时间
5b实际做完的比想做的要少
5c工作或从事其它活动时不如往常细心了
48.

6、在过去的四个星期里，您的身体健康或情绪问题在多大程度上妨碍了您与家人、朋友、邻居或社团的日常社交活动？

49.

7、在过去的四个星期里，您在身体上有多大程度的疼痛？

50.

8、在过去的四个星期里，您身体上的疼痛对您的日常工作（包括上班和家务）有多大影响？

51. 9、以下这些问题有关过去一个月里您的感觉如何以及您的情况如何。

下列几个问题是有关您在过去的四个星期里的自我感觉和其它一些情况。回答每一个问题时，请选择一个最接近您的感觉的答案。在过去的四个星期里，有多少时间：

  • 常常如此
  • 大部分时间
  • 有时
  • 偶尔
  • 从来没有
9a干劲十足
9b您是个很紧张的人
9c感到情绪低落、沮丧，什么事都不能使您振作起来
9d平静与安宁
9e精力充沛
9f闷闷不乐、心情忧郁
9g您觉得筋疲力尽
9h您是个快乐的人
9i厌烦
9j您的健康限制了您的社会活动（如走亲访友）
52. 10、在过去的四个星期里，有多少时间您的身体健康或情绪问题妨碍了您的社交活动（比如探亲、访友等）？
53.

11、如果用下列的每一个句子来形容您，您认为有多正确？

  • 肯定对
  • 大致对
  • 不知道
  • 大致不对
  • 肯定不对
11a您好像比别人更容易生病
11b您和所有您认识的人一样健康
11c您觉得自己的身体状况会变坏
11d您的健康极好
更多问卷 复制此问卷