心血管内科全病程管理项目B患者问卷调查调查表

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男女

4. 年龄

5. 身高（cm）

6. 体重（Kg）

职业类别

国家机关、企事业单位负责人专业技术人员办事和相关人员商业、服务业人员农林牧渔水利业生产人员运输、生产设备操作及相关人员军人其他

文化程度

小学初中高中或中专大学及以上

医疗付费方式

城镇医疗保险新农合自费商业保险

10.

既往史

无高血压糖尿病高血脂慢性肾病脑血管疾病其他：

11. 过敏史

无药物：________食物：________其他：________

12.

饮食习惯

低盐低脂油腻咸其他：_____

13.

日常运动情况

无轻度（散步/慢跑）中度（游泳/骑车）重度

14.

是否吸烟

是（每日____支）否

15.

是否饮酒

是（每日____量）否

请从下列每组食物中，选出最能描述您的饮食习惯的选项。

一、肉，鱼，禽肉，蛋、豆

16.

红肉，如牛肉、猪肉、羊肉、小牛肉等

经常吃高脂肪的肉类，如汉堡包、小排骨、香肠、热狗等各种灌肠肉制品经常吃瘦肉，如猪肉（里脊肉、火腿）；小牛肉；牛肉（圆火腿、西冷牛排、精瘦肉汉堡）总是吃瘦肉或很少吃肉

17.

动物内脏，如肝，脑，腰花

1-2次/周1-2次/月几乎不吃或从不吃

18.

鸡、鸭、鹅，火鸡肉

带皮烹制且吃鸡皮带皮烹制但不吃皮去皮烹制

19.

鱼、海鲜

几乎不吃或从不吃每周1次，或少于1次每周2次以上

20.

早餐和午餐肉类

经常吃各种高脂肪的肉类，如各种香肠、灌肠肉制品、熏肉等经常吃各种瘦肉类，如火鸡胸脯肉、叉烧肉、火腿、烤牛肉总是吃各种瘦肉，或早餐和午餐几乎不吃肉

21.

吃肉量

大份≥4两/次（≥200g）中份2-3两/次（100-150g）小份≤2两/次（≤100g）

22.

蛋类

每周≥7个每周5-6个每周≤4个

23.

大豆、各种豆类（豌豆、扁豆、干豆类如四季豆、利马豆、鹰嘴豆）

几乎不吃或从不吃每月至少两次每周一次或以上

二、奶类

24.

牛奶

经常喝全脂奶或从不喝奶经常喝2%的低脂奶经常喝1%的低脂奶或脱脂奶

25.

奶酪，如切达、美国、瑞士奶酪（1份=28g）

经常吃有时吃很少吃奶酪，或吃低脂或低能量的奶酪

26.

冷冻乳制甜点（1份=1/2杯）

经常吃冰激凌有时吃冰激凌很少吃冰激凌或吃凉牛奶、冷冻低脂酸奶或果子露

三、脂肪、油、糖和零食

27.

脂肪，油（用于烹饪和食用）

常用：动物油或黄油、混合奶油、起酥油常用植物油和/或人造黄油总是用：植物油和/或人造黄油

28.

食物烹制

经常吃油炸食品有时吃油炸食品通常吃：其他方法烹调的食品，如蒸、煮、烤等

29.

零食

经常吃：薯条、坚果、饼干有时吃：薯条、坚果、饼干通常吃：水果、低脂饼干、原味爆玉米花

30.

甜食如各种糕点、糖果

经常吃有时吃几乎不吃或从不吃

四、面包，谷类和面食

31.

面包，谷类和面食（1份=1片或1/2碗）

几乎不吃或从不吃每天≤5片面包或2.5两米或面食每天≥6片面包或3两米或面食

32.

全谷类食品，如全麦面包、糙米、燕麦、其他高纤维谷类

几乎不吃或从不吃有时吃经常吃

五、水果和蔬菜

33.

水果和蔬菜（1份=1个中等大小水果或1/2杯）

几乎不吃或从不吃每天≤4份每天≥5份

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