认知特质问卷修订(第二轮)[复制]

尊敬的家长:
您好!
       感谢您阅读本知情同意书。我们是上海市精神卫生中心儿少科的儿童行为研究组。我们正在对儿童的一些认知特质通过问卷调查的形式进行研究,从而可以更好的评估每个孩子的注意力特点、认知特点。之前,我们曾对上海的一些孩子们进行了这样的一个调查,了解了他们的注意力特点、认知特点,以及这些特点与孩子们情绪、行为表现的相关性。本次调查的目的是进一步修订第一轮的调查问卷,使之更加具有可信性。
      您可以选择参与本项调查,或者拒绝。如果您愿意参加这项测试,我们将邀请您根据孩子的情况,认真、完整地完成以下关于孩子表现的问卷条目。我们承诺所有的数据仅限于工作组使用,并且所有人员会对您提供的所有信息保密。请您认真填写孩子的年龄、性别信息,其中关于您孩子的姓名,您可以采用孩子名字全写或者首字母简写的方式完成(例如:张三,拼音为Zhang San,或者可标记为ZS),我们需要获得准确的年龄、性别信息。
       关于获益:测试结束后,您的孩子会获得一份我们准备的小礼物(橡皮、尺子之类的文具);您可以与工作人员联系,获得测量的基本结果,从而更了解孩子的心理健康状态。同时,如果需要,我们会提供后续的关于情绪、行为的指导方案。
       关于本测量的其他细节,您可以通过这个邮箱联系我们以获取:janenzx@126.com。
       再次感谢您的支持!
此致
                                                                  敬礼!

                                                                                                                儿童行为研究室
                                                                                                                      2025/06/12
我已经阅读了相关知情同意书,并且愿意参加这项研究
1.您是孩子的
2.您孩子名字的姓名或者名字缩写,如您采用孩子名字首字母简写的方式完成,可参考:张三,拼音为Zhang San,可标记为ZS
3.您孩子的性别
4.请输入孩子的出生日期:
5.您孩子所在的年级
6.您孩子所在的班级
请选择
7.您孩子的学号
请选择
请您根据孩子近6个月的情况,填写以下内容
  • 从不
  • 有时
  • 经常
  • 总是
1、他/她平时或者完成任务的时候就像在做白日梦、神游的样子
2、他/她看上去心不在焉
3、他/她看起来像在发呆、“放空”的样子,好像“凝视”着空气
4、他/她看起来好像身处迷雾当中(不知道自己身在何处,显得迷茫)
5、他/她的反应不像其他人那样灵敏,显得迟缓,或者像没有反应一样
6、他/她看上去糊里糊涂的样子
7、他/她容易走神
8、他/她似乎容易陷入自己的想法当中(或者沉浸在自己的世界里)
9、他/她相比较于其他孩子显得不太活跃
10、他/她似乎没有什么能量,精力不足,容易疲劳或者耗竭
11、他/她似乎不像别人那样有兴趣参与活动,或者对众多事物或活动没什么兴趣
12、他/她表现得健忘,原本记住的东西也容易忘记
13、他/她看起来思睡,昏昏沉沉,不太清醒的样子
14、他/她容易打哈欠或者伸懒腰
15、他/她看起来不够警觉
16、他/她的动作慢吞吞
17、他/她完成任务的效率不高,缓慢,比其他人需要更多的时间
18、看上去好像他/她思考起来比别人慢
19、他/她好像比别人更容易疲劳、容易累
20、他/她做事情显得不够主动,缺少动机
21、他/她做一件事情的努力似乎会很快消退
22、他/她不擅长计划或者安排时间,容易错过完成时间
23、他/她在完成任务的过程中,容易搞不清楚要做什么,目标不明确
24、他/她好像不知道该怎么思考,思考什么
25、他/她说话容易结结巴巴
26、他/她的时间感差,不擅长估算时间,即“不知道做某些事情(例如去学校)需要多少时间”
多动及注意缺陷特质评估量表(请根据该孩子最近 3 个月的情况就以下问题作出评定)
  • 有时
  • 经常
  • 总是
1.在学习、工作或其他活动中,不注意细节,容易出现粗心所致的错误
2.手脚动个不停,或在座位上扭来扭去
3.在学习、做事或游戏时,难以保持注意力
4.在教室或其他要求坐好的场合离开座位
5.与他说话时,心不在焉,似听非听
6.在不该动的场合过分地跑来跑去或爬上爬下
7.不能按照指示完成功课、家务或工作任务
8.不能安静地玩耍或参加课外活动
9.难以安排好任务或活动
10.一刻不停地活动,好像有个机器在驱动他
11.逃避、讨厌或勉强参加那些需要保持精神集中的事情(如课堂或家庭作业)
12.说话过多
13.丢失学习、活动所必需的东西
14.别人问话未完即抢着回答
15.容易受外界刺激而分心
16.在活动中不能耐心地排队等待轮换上场
17.在日常活动中丢三落四
18.打断别人说话或干扰他人活动

对于下面的各个问题,请在相应的空格上划勾,以表明是否符合您孩子的情况。请根据您孩子过去6个月的行为来回答。请务必回答每一道题,即使您对某一题不是十分确定或不很清楚。

  • 不符合
  • 有点符合
  • 完全符合
能体谅到别人的感受
不安定、过分活跃、不能长久安静
经常抱怨头痛、肚子痛或身体不舒服
很乐意与别的小孩分享东西(糖果、玩具、铅笔等)
经常发脾气或大吵大闹
比较孤独,多数时间自己玩
一般来说比较顺从,通常是大人要求做的都肯做
有很多担忧,经常表现出忧虑
如果有人受伤、不舒服或者生病,都很乐意提供帮助
经常坐立不安或躁动
至少有一个好朋友
经常与别的小孩吵架或欺负其他小孩子
经常不高兴、情绪低落或哭泣
一般来说,被别的小孩所喜欢
容易分心,注意力不集中
在新的环境中,会紧张或黏住大人,容易失去信心
对年纪小的儿童和善
经常撒谎或欺骗
受别的小孩作弄或欺负
经常自愿地帮助别人(父母、老师或其他小孩)
做事前会想清楚
会从家里、学校或其他地方偷东西
跟大人相处比跟小孩相处融洽
对很多事物感到害怕,容易受惊吓
做事情能做到底,注意力持久
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