小学高段心理健康调查问卷（学生版）

1. 你的性别

男女

2. 你所在的年级

五年级六年级

3. 最近一个月，你经常感到开心、愉快吗？

总是经常偶尔很少从不

4. 你是否经常无缘无故地感到烦躁或生气？

总是经常偶尔很少从不

5. 当你遇到不开心的事情时，会主动和别人倾诉吗？

总是经常偶尔很少从不

6. 你觉得现在的学习压力大吗？

非常大比较大一般比较小没有压力

7. 面对考试成绩不理想，你会：

非常难过，很长时间不能释怀。有些难过会反思自己。不太在意，下次努力。完全不在意。

8. 你是否对自己的学习成绩感到满意？

非常满意比较满意一般不太满意很不满意

9. 你觉得自己能很好地完成老师布置的作业吗？

总是能经常能偶尔能很少能几乎不能

10. 你和班里的同学相处的怎么样？

非常好比较好一般不太好很不好

11. 当和同学发生矛盾时，你通常会：

主动沟通解决。等对方来道歉。告诉老师或家长。不理对方冷战。

12. 你有几个关系特别好的朋友？

4个及以上2~3个一个没有

13. 你愿意和家人分享学校里发生的事情吗？

总是愿意经常愿意偶尔愿意很少愿意不愿意

14. 你喜欢自己吗？

非常喜欢比较喜欢一般不太喜欢很不喜欢

15. 你觉得自己是一个有能力的人吗？

非常有能力比较有能力一般不太有能力很没有能力

16. 当别人说你不好的地方时，你会：

虚心接受，努力改进。有些在意，但不会行动。觉得对方在乱说。非常生气。

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