2025年小学生口腔健康状况监测调查问卷 （6-12岁）
学籍号/学号:
姓名:
性别:
○男
○女
出生日期:
身高:
体重:
调查日期:
01 你是独生子女吗?
○是
○不是
02 你父亲的最高学历是?
○没有上过学
○小学
○初中
○高中
○中专
○大专
○本科
○硕士及以上
○不知道
03 你母亲的最高学历是?
○没有上过学
○小学
○初中
○高中
○中专
○大专
○本科
○硕士及以上
○不知道
04 你刷牙的频率?
○每天刷2次及以上
○每天刷1次
○不是每天刷
○从不刷牙
05 你刷牙时用含氟牙膏吗?
○是
○否
○不知道
○不用牙膏
06 你使用牙线吗?
○不用
○偶尔用
○每周用
○每天用
07 你从几岁开始刷牙?
○2岁
○3岁
○4岁
○5岁
○6岁或6岁以后
08 你从几岁开始自己刷牙?
○2岁
○3岁
○4岁
○5岁
○6岁
○7岁
○8岁
○9岁或9岁以后
09 家长是否刻意教过你正确的刷牙方法?
○是
○否
○不知道
10 家长曾帮你刷过牙吗?
○有
○没有
○不知道
11 家长有关注过你刷牙的效果吗?
○有
○没有
○偶尔关注
○不知道
12 家长是否知道并刻意使用科学的刷牙方法?
○是
○否
○不详
13 是否使用电动牙刷?
○是
○否
○不详
14 你是否有饭后漱口的习惯?
○是
○否
○不知道
15 你抽烟吗?
○每天抽
○每周抽
○很少或曾经抽
○从不抽
16 你对自己的牙齿和口腔状况评价如何?
○很好
○较好
○一般
○较差
○很差
17 你对自己的牙齿清洁与否是否在意?
○十分在意
○比较在意
○一般在意
○不太在意
○无所谓/不在意
18 整体而言，你对自己的牙齿状况是否满意?
○十分满意
○比较满意
○一般满意
○不太满意
○无所谓/不满意
19 你的牙齿碰伤或摔伤过吗?（选 2 或 3 项者不回答第 20 题）
○伤过
○没伤过
○记不清
20 你的牙齿是在什么地方受的伤?（可多选）
在校园内
在校园外
无此情况
21 在过去的 12 个月里，你是否有过牙疼?
○经常有
○偶尔有
○从来没有
○记不清
22 你去医疗机构看过牙吗?（选 2 项者不回答第 26、27 题）
○看过
○从来没看过
23 你平时进食甜点心（饼干、蛋糕、面包等）及糖果（巧克力、 含糖口香糖等）频率如何?
○每天≥2次
○每天1次
○每周2-6次
○每周1次
○每月1-3次
○从不
24 你平时进食甜饮料（糖水、可乐等碳酸饮料，橙汁、苹果汁 等果汁、柠檬水等非鲜榨果汁等,不包括无糖饮料）频率如何?
○每天≥2次
○每天1次
○每周2-6次
○每周1次
○每月1-3次
○从不
25 你平时进食甜饮料加糖的牛奶、酸奶、奶粉、茶、豆浆、咖啡、奶茶等频率如何?
○每天≥2次
○每天1次
○每周2-6次
○每周1次
○每月1-3次
○从不
26 你最近一次看牙距现在多长时间?（选 3 项者不回答第 27 题）
6个月以内
6个月至12个月
12个月以上
无此情况
27 你最近一次看牙的原因是什么?（可多选）
咨询/寻求建议
预防保健
口腔疼痛等急症治疗
非急症治疗
不知道/不记得
无此情况
28 你认为下面的说法是否正确?
正确
不正确
不知道
刷牙时牙龈出血是正常的 ○ ○ ○
细菌可以引起牙龈发炎 ○ ○ ○
刷牙对预防牙龈发炎没有用 ○ ○ ○
细菌可以引起龋齿 ○ ○ ○
吃糖可以导致龋齿 ○ ○ ○
氟化物对保护牙齿没有用 ○ ○ ○
窝沟封闭可保护牙齿 ○ ○ ○
口腔疾病可能会影响全身健康 ○ ○ ○
29 你是否赞同以下说法?
同意
不同意
无所谓
口腔健康对自己的生活很重要 ○ ○ ○
定期口腔检查是十分必要的 ○ ○ ○
牙齿的好坏是天生的，与自己的保护关系不大 ○ ○ ○
预防牙病首先靠自己 ○ ○ ○
30 在过去的12个月内，口腔的问题对你以下方面的影响有多大?
严重影响
一般影响
轻微影响
不影响
不清楚
吃东西 ○ ○ ○ ○ ○
发音 ○ ○ ○ ○ ○
刷牙或漱口 ○ ○ ○ ○ ○
做家务 ○ ○ ○ ○ ○
上学 ○ ○ ○ ○ ○
睡眠 ○ ○ ○ ○ ○
露牙微笑 ○ ○ ○ ○ ○
心情、情绪 ○ ○ ○ ○ ○
交朋友 ○ ○ ○ ○ ○
31 上学期你在学校上过几次有口腔保健内容的课? （请填写一个整数, 不知道或拒绝回答的填写“N”）
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