心理问题休学学生家长调查问卷
***家长,您好。我是塔里木高级中学的心理健康教师,近期我们对休学学生进行电话家访,一是了解孩子在家的情况,二是看我们是否能为你们提供一些帮助。为了更好的了解情况,我们需要问你们一些问题,如果该问题让您感到不适,您也可以选择随时停止。
1. 学生姓名
2. 孩子性别
男
女
3. 孩子休学时所读年级
高一上
高一下
高二上
高二下
高三上
高三下
4. 孩子休学时长
1-3个月
4-6个月
7-9个月
10-12个月
12个月以上
5. 是否二次休学
是
否
6. 是否为外地转入
是
否
7. 家庭住址
团场
市区
8. 休学前是否发现孩子心理出现状况?
是
否
不清楚
9. 是自己还是孩子提出需要到医院就诊?
自己
孩子
10. 休学决定由谁提出
孩子
家长
医生建议
共同商量
11. 孩子具体因何种心理问题休学
抑郁相关问题
焦虑相关问题
睡眠障碍
注意力缺陷/多动障碍(ADHD)
情绪调节问题
强迫症相关问题
创伤后应激障碍(PTSD)
不确定,未确诊
12. 您对休学决定能否接受
完全接受
基本接受
有些犹豫
不太接受
无法接受
13. 对于孩子休学,您最大的顾虑是什么?
经济负担
安全监管
学业进度
孩子的社交与人际关系
心理健康
未来升学与就业
其他
14. 您认为孩子产生心理问题的原因是?
学业压力
家庭环境
人际关系
自身性格
教养方式
社会环境
其他
15. 你认为休学期间,孩子最需要的是什么?
医院治疗
心理疏导
家庭陪伴
社交互动
学业指导
规律生活
兴趣培养
其他
16. 在孩子休学期间中,您遇到哪些困难?
管教困难
治疗效果不佳
医生建议不一致
经济压力
心理压力
时间精力紧张
其他
17. 在孩子休学期间,您希望学校能提供哪些帮助?
学业支持,提供学习资料,线上辅导课程,学习进度跟踪
心理支持,心理咨询热线, 心理辅导课程, 心理评估与建议
家长支持,家长培训课程,家长交流群,专家讲座
沟通与信息支持,定期沟通机制, 信息反馈渠道, 复学指导
社交与活动支持,组织线上活动,同学支持计划, 社团活动邀请
其他
18. 您觉得孩子目前是否准备好复学?
已准备好
部分准备好
还未准备好
不确定
19. 您对孩子复学的态度是
非常支持
支持但有顾虑
犹豫不决
不太支持
其他
20. 对孩子复学,您最担心的是什么?
学业方面
心理方面
社交方面
身体健康方面
家庭与学校沟通方面
未来规划方面
其他
21. 您觉得学校在帮助心理问题学生休学和复学方面,还可以做哪些改进?
加强心理健康教育
提供专业心理支持
加强与家长的沟通
提供学业支持
社交与活动支持
改善学校环境
其他
为了更好为您提供服务和支持,我们建立了休学学生家长帮帮群。如果您愿意,可以加QQ群号:650960340
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