山村小学学生流失背景下山区留守儿童家庭结构状况调查
1. 您的性别是？
A 男
B 女
2. 您的年龄是？
A 6-8岁
B 9-11岁
C 12-14岁
3. 您的家庭成员中有多少人？
A 1-3人
B 4-6人
C 7人及以上
4. 您的父母是否都在身边？
A 是
B 否
5. 您的父母工作情况如何？
A 都在外地工作
B 一方在外地工作，另一方在家
C 都在家
6. 您的家庭经济状况如何？
A 较好
B 一般
C 较差
7. 您的父母教育程度是？
A 小学及以下
B 初中
C 高中及以上
8. 您是否有兄弟姐妹？
A 有
B 没有
9. 您与父母的沟通频率如何？
A 每天
B 每周
C 偶尔
10. 您的家庭是否有固定的收入来源？
A 有
B 没有
11. 您认为您的家庭对您的学习支持程度如何？
A 很支持
B 一般支持
C 不太支持
12. 您的家庭是否会定期进行家庭活动？
A 经常
B 偶尔
C 从不
13. 您认为父母对您教育的重视程度如何？
A 非常重视
B 一般重视
C 不太重视
14. 您在学校的学习压力来源于哪里？
A 家庭
B 学校
C 自己
15. 您认为家庭结构对您的成长影响大吗？
A 非常大
B 一般
C 不大
16. 请对以下家庭成员的支持程度进行排序（从高到低）
A 父亲
B 母亲
C 兄弟姐妹
17. 您希望改善家庭环境的方面是什么？
18. 您希望与父母沟通的内容主要是什么？
19. 您认为父母的缺席对您有哪些影响？
20. 您还有其他想要补充的建议或意见吗？
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