偿道医药供体筛选调查问卷

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年龄:
目前是在校大学生还是已工作，并写明是通过那个渠道了解本活动（具体渠道名称如xx公众号、学校xx微信群或社会xx微信群、xx朋友圈、传单、xx朋友介绍等等）
就读学校及年级
身高（cm）:
体重（kg）:
您的身体质量指数（BMI）
身体质量指数=体重（kg）/身高2（m）
您的身体质量指数（BMI）是否大于24
居住地址:
二、有下列情况之一者不能成为供体（多选）:
三、有下列情况之一者暂不能成为供体（多选）
四、您的粪便类型是（）
1.近三个月是否使用过一下任意一类药物？如有，请备注所用药物及最后一次使用的日期
抗生素（如青霉素、阿莫西林、头孢类）
抗真菌药（如氟康唑）
益生菌（如整肠生、米雅）
泻药（如和爽、舒泰清）
2.近六个月是否使用过免疫抑制类药物，如糖皮质激素、硫唑嘌呤、环磷酰胺、类克
3.近1个月是否有长期服用质子泵抑制剂，如奥美拉唑（奥克）、雷贝拉唑、泮托拉唑等
4.作息时间是否规律：每天入睡、起床时间基本规律，并保证每天6小时以上充足睡眠（如有频繁不规律熬夜，请备注）
5.是否是严格的素食者、生酮饮食者或正在进行肌肉锻炼而保持高蛋白饮食者？
6.您饮酒吗
7.您吸烟吗
8.是否曾经或现在患有传染性疾病，包括但不限于艾滋病、乙肝、丙肝、梅毒、结核、疟疾。如有，请具体说明
9.是否曾经或现在患有消化系统疾病(不包括慢性浅表性胃炎)，如胃肠道恶性肿瘤、胃肠道息肉、溃疡性结肠炎、克罗恩病等。如有，请具体说明。
10.是否做过肠道手术？如有，请备注
11.是否有消化道出血的经历
12.是否有长期存在的消化道症状，如反酸、嗳气、腹胀、腹痛、便秘、慢性腹泻、反复便血(不包括痔疮引起的便血)，如有，请具体说明。
13.是否患有自身免疫性疾病，如类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮干燥综合征，如有，请具体说明。
14.是否患有变应性(过敏性)疾病，如过敏性鼻炎、哮喘、湿疹、嗜酸性粒细胞性胃肠炎，如有，请具体说明。
15.是否患有代谢性疾病，如糖尿病、高血压、高尿酸、高血脂，如有，请具体说明。
16.是否曾经或现在患有恶性肿瘤，如有，请具体说明
17.是否曾确诊过或现在患有精神心理疾病，如焦虑症、抑郁症，如有，请具体说明。
18.你是否在接受长期的药物治疗，如降压药、降血糖药、优甲乐等如有，请具体说明。
19.你每年患感冒多于三次吗
20.你近5年是否有住院的经历？
21.≥3个一级或二级亲属有消化道恶性肿瘤的病史，如有，请具体说明
22.≥3个一级或二级亲属患有自身免疫性疾病或代谢性疾病，如有，请具体说明。
23.家族中有其他遗传性疾病吗?如有，请备注亲属关系和疾病名称
24.同住者近6个月内有急性胃肠道感染(比如:感染引起的急性肠胃炎)，如有，请具体说明。
25.过去一年，你是否患有消化系统感染引起的腹泻?如有，请具体说明，
26.有药物滥用或吸毒史，如有，请具体说明。
27.近3个月曾去过传染病流行区域，或有疫区旅居史，如有，请具体说
明
28.过去3个月是否发生过无保护性行为(未使用避孕套)?
29.有高风险性行为，包括但不限于:和吸毒者"性工作者/性病患者/艾滋病患者/肝炎患者发生过性关系、有多名性伴侣，如有，请具体说明。
30.近6个月内是否受过针刺伤，或被猫狗抓咬，或接受过针灸、纹身、纹眉、打耳洞、面部微整形等，如有，请具体说明
31.是否既往接受过器官移植或近12个月内接受过血液制品(如输血、输注凝血因子、输注白蛋白、输注人免疫球蛋白)，如有，请具体说明。
32.近6个月是否接种过减毒活疫苗，比如:麻疹减毒活疫苗、甲肝减毒活疫苗、水痘减毒活疫苗、风疹减毒活疫苗、脊髓灰质炎减毒活疫苗、狂犬病减毒活疫苗等。
33.请在下方简单说明:新冠疫情发生后，是否曾感染过新冠病毒，感染的大致时间(具体到年月即可)，期间用药，目前有无后遗症状。
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供体知情同意书
本人已理解以上内容，并已知悉肠道菌群的捐献过程，以及可能涉及到的检查方式、此次检查及检查后可能发生的并发症和风险。
我同意在捐献过程中医生可以根据我的情况对预定的捐献过程做出调整，我理解我的捐献需要多次进行。
我并未得到捐献样本百分之百可用的许诺。
我同意捐献自己的粪菌供临床肠道菌群移植之用。
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