社区医院了解情况调查问卷

1. 您的性别：

男女

2. 您的年龄段：

15~2021~2526~3031~4041~5051~6060以上

3. 您是否了解社区医院

不了解听说过比较了解了解

4. 您了解社区医院的途径

电视、报纸媒体互联网途径曾经去过他人介绍过

5. 在您家（所居住的社区）附近有社区医院吗？

有没有

6. 您一般的就医选择是？

三级医院（一般大医院或医科附属医院）二级医院（一般小医院或小型医院）一级医院（一般社区医院）住宅附近诊所

7. 您是否去过社区医院接受或者其他便民服务吗？

是，且经常去是，但偶尔去从来不去

8. 您对社区医院的印象

干净卫生服务良好设备齐全放心诊疗卫生较差态度敷衍设备老旧不太放心其他____

9. 您受到社区医院的服务有哪些？

接种疫苗团队体检个人体检（预防，保健）配药家庭医生其他

10. 您认为社区医院对患者最便利的地方体现？

交通，离家近费用，较便宜候诊，时间短其他

11. 您知道社区医院有免费的体检吗。通过什么途径知道的？

不知道邻里交谈得知社区物业了解自己发现了解

12. 您有没有参加社区医院所提供的免费服务，如检查身体？

有没有不知道有该服务

13. 您希望社区医院为您提供以下几种医疗服务方式？

小区现场义诊咨询服务普查及免费检查服务上门服务，建立健康档案健康知识讲座

14. 您希望通过什么途获知社区医院发布的信息？

新闻媒体物业公告他人介绍

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