关于儿童及青少年家庭养育情况的调查问卷

尊敬的各位家长:

您好!我们正在进行一项关于儿童及青少年家庭养育情况的研究,请根据您的实际情况回答,此项问卷仅用于学术研究。谢谢您的配合。(该问卷所有问题全部由家长填写感谢支持!)

知情同意书

我们诚挚邀请您参加儿童及青少年家庭养育情况的调查研究,此项研究将严格保密,数据仅用于学术研究,不做任何商业用途,不披露参与者个人信息,所有数据将匿名处理,个人信息不会被泄露。研究期间,参与者可随时了解与本人有关的信息,研究单位和批准机构可查阅研究资料,研究结果形成论文,可在公开出版期刊发表。

1.本研究发起者详细告知了上述事项,并回答了我的全部提问;我已充分理解我在本研究中的权利,义务和风险。

2 .经充分考虑后,我自愿参与研究,填写本问卷并与研究者配合,进行本研究。

您所在的地区:

一、基本资料
(一)个人资料
1.您的性别
2.您的出生年月
3.您的民族
4.您的婚姻状况
5.您的受教育程度
6.您的职业
(二)健康状况
1.您是否曾被医生诊断患有以下心血管系统疾病
2.若有高血压,目前是否正在服用降压药物
3.您是否被诊断患有以下内分泌系统疾病
4.您目前控制血糖的方式是
5.您是否被诊断患有呼吸系统的疾病
6.过去12个月内,是否因上述呼吸系统疾病住院
7.您是否被诊断患有以下神经系统疾病
8.是否因眩晕、晕厥或记忆力减退就医
9.您是否被诊断患有以下运动系统的疾病
10.是否因骨质疏松或外伤导致骨折
11.您是否曾被诊断患有以下癌症
12.您是否做过以下癌症筛查
13. 您是否被诊断患有以下其他疾病
14.您是否有以下健康问题
(三)生活方式
1.请选择您每周进行运动的频率
2.请选择您每次运动的平均持续时间
3.请选择您日常运动的典型强度水平
饮酒情况
1.近一年来您多长时间喝一次酒
2.您一般每天喝多少杯酒? 一杯酒相当于:350毫升 啤酒;150毫升 葡萄酒;45毫升 烈性酒(白酒)
3.您是否戒酒
吸烟情况
1.您每天吸多少支烟
2.您每天一觉醒来后多久才吸第一支烟
3.过去6个月内,您是否戒烟
手机使用情况
  • 1=从不
  • 2=很少
  • 3=有时
  • 4=经常
  • 5=总是
你的朋友和家人抱怨你使用手机的情况
有人告诉你,你在手机上花费了太多时间
你发现自己在手机上的时间比预期长
你尝试减少手机使用时间但无法做到
你试图向他人隐瞒你在手机上花费的时间
当手机一段时间不在服务范围内时,你会一直担心错过电话
如果一段时间没有检查消息或打开手机,你会感到焦虑
你觉得很难关闭手机
没有手机你会感到失落
当你感到孤立时,你会用手机与他人交谈
当你感到孤独时,你会用手机与他人交谈
当你情绪低落时,你会用手机让自己感觉好些
你觉得在手机上花费的时间永远不够
手机让我的消费能力膨胀
如果你没有手机,朋友会很难联系到你
当你应该做其他事情时,你却在手机上忙碌,并因此引发问题
由于在手机上花费的时间,你的产出直接下降
心理健康情况
  • 1没有
  • 2很轻
  • 3中等
  • 4偏重
  • 5严重
头痛
头昏或昏倒
胸痛
腰痛
肌肉酸痛
心跳得很厉害
恶心或胃部不舒服
呼吸有困难
一阵阵发冷或发热
身体发麻或刺痛
喉咙有梗塞感
感到手或脚发沉
感到身体的某一部分软弱无力
神经过敏,心中不踏实
头脑中有不必要的想法或字句盘旋
忘性大
担心自己的衣饰整齐及仪态的端正
容易烦恼和激动
胃口不好
容易哭泣
单独一人时神经很紧张
同异性相处时感到害羞不自在
怕单独出门
经常责怪自己
感到孤独
感到苦闷
过分担忧
对事物不感兴趣
我的感情容易受到伤害
做事必须做得很慢以保证做得正确
难以入睡
做事必须反复检查
感到难以完成任务
难以作出决定
不能集中注意力
感到紧张或容易紧张
常常感到害怕
醒得太早
睡得不稳不深
在商店或电影院等人多的地方感到不自在
感到坐立不安心神不宁
为一些有关“性”的想法而很苦恼
感到要赶快把事情做完
对旁人责备求全
责怪别人制造麻烦
感到别人不理解您不同情您
感到人们对你不友好,不喜欢你
当别人看着您或谈论您时感到不自在 .
感到对别人神经过敏
经常与人争论
别人对您的成绩没有作出恰当的评价
即使和别人在一起也感到孤单
从未感到和其他人很亲近
对异性的兴趣减退
感到自己的精力下降,活动减慢
感到比不上他人
感到自己没有什么价值
感到对前途没有希望
认为应该因为自己的过错而受到惩罚
感到自己有罪
想结束自己的生命
害怕空旷的场所或街道
无缘无故地突然感到害怕
怕乘电车、公共汽车、地铁或火车
感到在公共场合吃东西很不舒服
因为感到害怕而避开某些东西,场合或活动
一阵阵恐惧或惊恐
害怕会在公共场合昏倒
有想打人或伤害他人的冲动
有想摔坏或破坏东西的冲动
大叫或摔东西
自己不能控制地大发脾气
感到任何事情都很难做
感到别人能控制你的思想
感到受骗,中了圈套或有人想抓您
感到有人在监视您谈论您
感到别人想占您的便宜
旁人能知道您的私下想法
听到旁人听不到的声音
发抖
脑子变空了
有一些不属于您自己的想法
有一些别人没有的想法或念头
感到熟悉的东西变成陌生或不像是真的
感到自己的脑子有毛病
感到自己的身体有严重问题
必须反复洗手、点数目或触摸某些东西
想到有关死亡的事
吃得太多

.孩子基本情况(以下孩子均指本次接受调查的孩子

(一)个人资料请您根据孩子的实际情况填写

1.您孩子(本次调查)所在年级
2.您孩子的性别
3.您孩子的年龄
请选择
4.您孩子的户口
5.您孩子(本次调查)的身份证号码是(用关于区域和年龄段分析)
6.您孩子所在的学校

(二)健康状况请您根据孩子的实际情况填写

1.您孩子(本次调查)出生情况
2.分娩方式
3.若剖宫产,手术指征是
4.喂养方式
5.妈妈产后是否进行产后康复训练
6.新生儿并发症
7.孩子妈妈是否被诊断为产后抑郁或焦虑
47. 8.您孩子(本次调查)出生时的体重___(斤)现在的体重___(斤)
48. 9.您孩子(本次调查)出生时的身高___(厘米)现在的身高___(厘米)
10.过去12个月孩子因以下问题就诊情况
11.孩子是否存在未治疗的龋齿
12.孩子的刷牙频率
13.孩子使用含氟牙膏
14.孩子刷牙情况
15.孩子每日摄入含糖食品/饮料频率(如糖果、蛋糕、碳酸饮料)
16.孩子过去12个月是否接受口腔检查
17.孩子是否接受过以下预防措施
18.您对孩子口腔健康的重视程度
19.孩子是否已佩戴眼镜或隐形眼镜
20.孩子最近一次视力检查时间
21.医生是否诊断过以下眼部问题
22.孩子每天使用电子屏幕(手机/平板/电脑/电视)的时间
23.孩子阅读或写作业时,是否保持30cm以上的距离
24.孩子看手机电脑等电子产品的具体内容有哪些?
25.孩子是否每用眼20分钟,休息20秒(看远处)
26.孩子是否有以下不良用眼习惯
27.孩子近期是否出现以下情况
28.这些症状是否影响学习或日常生活
29.父母或兄弟姐妹是否有以下视力问题
30.孩子是否定期(每半年/一年)做视力检查
31.孩子是否采取过视力保护措施
32.您最关心孩子的哪方面视力问题
33.您希望获得哪些视力健康指导
34. 孩子是否患有以下营养相关疾病
35. 孩子是否被诊断患有以下呼吸系统疾病
36. 若患有哮喘,最近一次发作在多久前
37. 孩子是否被诊断患有以下心血管系统疾病
38. 孩子是否被诊断患有以下消化系统疾病
39. 孩子是否被诊断患有以下内分泌与代谢系统疾病
40. 孩子是否被诊断患有以下神经系统疾病
41. 孩子是否被诊断患有以下泌尿系统疾病疾病
42. 孩子是否被诊断患有以下血液与免疫系统疾病疾病
43. 孩子是否曾感染过以下传染病
44.孩子是否曾因运动或意外导致骨折、脱臼等损伤
45.孩子是否曾因溺水、车祸等严重意外就医
46. 孩子是否有过烧烫伤、动物咬伤等伤害经历
47. 孩子是否被诊断患有以下疾病
(三)生活方式(请根据孩子的实际情况填写)
1.您孩子平均每天户外活动多长时间
2.您孩子中午在哪里用餐
3.您孩子中午在哪里休息
4.您孩子晚上放学后在哪里用餐
5.您孩子晚上放学后在哪里休息
6.您孩子作业主要由谁辅导
7.您孩子平均每天听有声读物多长时间(如小度、小爱同学,天猫精灵等)
8.您孩子报名课外辅导班的情况
9.您孩子报名课外辅导班的数量和种类(目前在学的,包括线下+线上)
10.您孩子报名课外辅导班的种类(目前在学的,包括线下+线上)
11.您孩子报名课外辅导班的每周花费的时长

儿童睡眠情况请您根据孩子的实际情况填写

      这份问卷将有助于对您孩子的睡眠觉醒节律以及睡眠行为问题有更好的了解。请回答每一个问题,在答题过程中请结合孩子最近6个月的睡眠情况进行填写或选择答案。

1.大多数情况下,孩子晚上的睡眠时间(不包括白天午睡)有多少小时
2.大多数情况下,孩子白天午睡有多久
3.通常孩子上床后要多长时间才能睡着
4.孩子不愿或不想上床睡觉
5.晚上睡觉时孩子入睡困难
6.孩了在入睡时会感到焦虑或害怕
7.孩子在刚睡着/入睡时会有突然吓到、惊跳或抽动表现
8.孩子在刚睡着/入睡时会出现重复性动作,比如不停抖动或摇头
9.孩子在刚睡着/入睡时会经历逼真的梦境/幻觉场景
10.孩子在刚睡着/入睡时会出很多的汗
11.孩子晚上睡觉时会醒来两次或以上
12.孩子晚上睡觉时夜醒后,会很难再睡着
13.孩子晚上睡觉时不安稳,常有肢体运动,比如腿部的抽动、经常改变睡觉姿势或踢被子
14.孩子睡觉时会打鼾/打呼噜
15.孩子睡觉时会出现憋气或气急等呼吸困难的表现
16.孩子睡觉时会出现喘气或无法呼吸/呼吸暂停的表现
17.孩子在熟睡时会出很多汗
18.孩子会梦游
19.孩子会说梦话
20.孩子睡觉时会磨牙
21.孩子会大叫惊醒或迷糊地醒来,不是清醒的状态,第二天早上就不记得了
22.孩子会做噩梦,第二天早上就不记得了
23.孩子早上很难自己醒来或起床
24.孩子早上醒来后感到很累或很疲乏
25.孩子早晨醒来后身体不爱动或不能动
26.孩子会出现白天嗜睡或经常犯困
27.孩子白天会不分场合地突然睡着
心理健康情况
  • 不符合
  • 有点符合
  • 完全符合
能体谅别人
不能安静、过分活跃
经常诉头痛、肚子痛或其它身体不舒服
很乐意与他人分享东西(零食、玩具、笔等等)
经常大吵大闹、发脾气
孤僻,大部分时候一个人玩
比较顺从,通常听从大人的指令
很忧虑,常常有很多担忧
如果有人有需要时,会很乐意帮助他人
经常坐立不安,动个不停
有一个以上好朋友
经常与其他孩子吵架或欺负他人
经常情绪低落,易哭,表现不开心
受其他小朋友欢迎
注意力不集中
在陌生环境下,没有自信心,畏手畏脚
爱护年幼的孩子
经常撒谎
受其他孩子欺负
经常主动帮助他人
做事前会三思而后行
有偷盗行为
相比与同龄人,更喜欢与大人相处
怕事,易受惊吓
做事情能坚持到底
儿童情绪症状查对项目
  • 从不
  • 有时
  • 时常
感觉悲伤,不快乐
感觉无希望
看不起自己
太多忧虑
似乎兴致乐趣不多
烦躁的,不能坐定
太多白日梦
容易分心
难于集中精神
太爱动,不停活动
和其他孩子打架
不遵守规矩
不明白他人的感觉
取笑他人
因自己的烦恼而责备他人
拒绝分享
拿取不属于自己的东西
儿童气质量表
  • 不符合
  • 有时符合
  • 符合
他/她感觉郁闷不开心。
他/她对任何事都提不起一点儿兴趣。
他/她感觉很累,只是坐着什么也不干。
他/她感觉非常焦躁不安。
她感觉自己状态不再那么好了。
他/她经常哭泣。
他/她发现集中注意力思考很难。
他/她讨厌自己。
他/她感觉自己是个坏人。
他/她感觉孤独。
他/她觉得没有人真的喜欢他/她。
他/她觉得他/她不可能和其他孩子一样优秀。
他/她觉得自己把所有事都搞砸了。

三.家庭教养方式

(一)家庭基本情况

1.您的家庭年平均收入
2.您家庭的孩子数量
3.本次调查的孩子排行第几

(二)阅读情况

小学生家庭阅读环境情况

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
家庭藏书量≥30本,包含绘本、童话、科普等适龄书籍。
孩子有专属书架/阅读角,能自由取阅书籍。
家长每周≥3次陪孩子共读,并声情并茂讲故事。
家长鼓励孩子用绘画、表演等方式复述阅读内容。
家庭定期带孩子去图书馆、书店或参与阅读活动。

初中生家庭阅读环境情况

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
家庭藏书覆盖文学、历史、科普、艺术等多领域(≥50本)。
家长与孩子共读同一本书,并讨论观点(如每月1次)。
家长引导孩子做读书笔记或思维导图整理内容。
家庭支持孩子通过阅读解决实际问题(如查资料完成课题)。
孩子能自主选择书籍,家长仅提供建议而非强制要求。

高中生家庭阅读环境情况

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
家庭藏书包含经典名著、学术著作、前沿科普等深度读物。
家长与孩子讨论书籍中的社会议题或哲学问题(如偏见、伦理)。
孩子能主动通过阅读补充课堂知识(如文学史、科学论文)。
家庭支持孩子参与读书会、写作比赛等深度活动。
孩子能平衡课业与休闲阅读,每天阅读≥30分钟。

(三)教养方式

左右两边哪个答案越符合,越靠近哪个分数,请您根据具体情况做选择。

1.我是这种家长

2.当我的孩子行为不当时:
3.当我的孩子行为不当时,我会抓、打或拍我的孩子
4.当我的孩子行为不当时
5.当我的孩子行为不当时:
6.当我的孩子行为不当时
7.当我的孩子行为不当时
8.在我解决问题之前
9.当我心烦意乱或情绪低落时
10当我告诉我的孩子不要做某事
11.当我的孩子缠着我时
12.我威胁说我要做某事时
13.如果对孩子说“不”没有立刻生效
14.当我想让我的孩子停止做某事时
15.当我的孩子离开我的视线
16.在我的孩子出了问题之后
17.当我们不在家的时候
18.当我的孩子做了我不喜欢的事情
19.当我的孩子出问题的时候
20.当我的孩子不按我的要求做时
21.当我发出合理的威胁或警告时
22.如果对孩子说“不”,没有起作用时
23.当我的孩子行为不当时
24.当我的孩子行为不当时
25.当我的孩子行为不当,但表现出很抱歉时
26.当我说我的孩子不能做什么的时候
27.当我不得不去处理一个其他的事情时
28.当我的孩子做了我不喜欢的事情,我侮辱我的孩子,说难听的话,或者骂我的孩子
29.如果我的孩子在我处理问题时顶嘴或抱怨
30.如果孩子在我说“不”的时候表达出不高兴

(四)亲子关系评估

  • 非常不同意
  • 不同意
  • 中立
  • 同意
  • 非常同意
我觉得我和孩子之间有深厚的感情。
我的孩子经常向我表达他们的情感需求。
我和孩子在一起时感到轻松愉快。
我的孩子愿意主动寻求我的支持。
我和孩子的关系非常融洽。
我的孩子愿意与我分享他们的日常生活。
我和孩子之间的沟通通常是积极的。
我的孩子会听取我的建议。
我和孩子能够轻松讨论任何话题。
我的孩子主动告诉我他们的感受和想法。
我和孩子之间几乎没有沟通障碍。
我和孩子之间经常因为小事争吵。
我的孩子有时会对我表现出不耐烦或抗拒。
我和孩子之间的意见分歧通常很难调和。
我和孩子之间会出现紧张的对话。
我和孩子在一些问题上经常存在争论。
我和孩子的关系让我感到满意。
我的孩子在需要时总是会依赖我。
我和孩子的关系让我感到快乐和自豪。
我觉得我能够理解我的孩子。
我的孩子表现出对我深深的爱和关心。
我有时感到自己和孩子的关系有些疏远。
我对亲子关系的现状感到满意。
我的孩子愿意接受我的指导和帮助。
我和孩子一起度过的时间让我感到充实。
我和孩子能够有效地解决冲突。
我的孩子对我表现出足够的尊重和理解。
我和孩子在面对问题时能够互相支持。
我和孩子有很多共同的兴趣和话题。
我的孩子让我感到骄傲。
我和孩子之间有着彼此信任的基础。
我和孩子之间的关系会因为一些外界压力而紧张。
我的孩子和我之间的关系是和谐的。

如若您愿意接受我们的电话访谈,请留下您的电话

调查员姓名
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