四川省人民医院乳腺ca生存者报告结局（PRO）横断面研究问卷表

  此问卷旨在了解您目前的身体健康、心理健康、回归状态、生命质量、副反应和依从性等情况，为您后续的治疗管理提供参考数据，所有信息我们将严格保密，请根据您的真实情况填写，谢谢！

您的姓名：

表单 1：一般资料

Q1. 您的身高（ cm）
Q2. 您目前的体重（kg）
Q3. 您的文化程度
Q4. 您刚诊断为乳腺癌时的婚姻状态
Q5. 您目前的婚姻状态
Q6. 您婚姻状态发生变化的日期 （注:婚姻状况未改变可不填写，可只填写到月）
Q7. 您的直系亲属中有无乳腺癌家族史
Q8. 您的直系亲属中有无其他癌症史
Q9. 您现在的居住地
Q10.您目前和哪些人共同居住
Q11. 目前谁主要在照顾您
Q12.您有几个儿子（注：收养等非血缘关系也算）
Q13.您有几个女儿（注:收养等非血缘关系也算）
Q14.子女居住地与您的距离（注:最近的子女）
Q15.与您共同居住的子女类型
Q16.您的女儿有无工作
Q17.您的儿子有无工作
Q18. 您的医疗费用是否对家庭造成经济困难?

表单 2：回归状态

Q1.您刚诊断为乳腺癌时做什么工作?
Q2.目前您是否从事工作?
Q3.您目前从事什么工作?
Q4.您的工作类型是否发生变动?【注:工作类型变动因患乳腺癌后出现岗位调动、工作性质/类型改变、更改工作等】
Q5.您目前回归工作的日期（可只填写到月）
Q6.您目前的工作模式
Q7.您目前未工作的原因
Q8.患病前您承担家务情况
Q9. 目前您承担家务的情况

表单 3：身体症状（PRO— CTCAE）

Q1a.在过去 7 天，您出现疼痛的频率
Q1b.您出现疼痛在最严重时的程度
Q2a.在过去 7 天，您出现关节僵硬或疼痛的频率
Q2b.您出现关节僵硬或疼痛在最严重时的程度
Q3a.在过去 7 天，您手或脚出现麻痹或针刺感的频率
Q3b.您的手或脚出现麻痹或针刺感最严重程度
Q4a.在过去 7 天，您的患侧上肢肿胀感出现频率
Q4b.您的患侧上肢肿胀感出现最严重程度
Q5a.在过去 7 天，您出现便秘的频率
Q5b.您出现便秘最严重的程度
Q6a.在过去 7 天，您出现腹泻的频率
Q6b.您出现腹泻最严重的程度
Q7a.在过去 7 天，您出现潮热（脸红、出汗、心慌、热退后可能又觉得冷——忽冷忽热）的频率
Q7b.您出现潮热最严重的程度
Q8a.在过去 7 天，您出现小便频繁的频率
Q8b.您出现小便频繁最严重的程度
Q9a.在过去 7 天，您的乳房出现胀痛或压痛（术区麻木疼痛）的频率
Q9b.您的乳房出现胀痛或压痛（术区麻木疼痛）最严重的程度
过去7天，您是否还有其他不适症状
Q10.其他症状（一）
 出现频率
最严重程度
Q11.其他症状（二）请填写
 出现频率
最严重程度
Q12.其他症状（三）请填写
出现频率
最严重程度

表单 4：睡眠情况—失眠严重指数量表（ISI）

Q1. 近1个月，您存在入睡困难的情况
Q2 . 近1个月，您睡眠维持困难的情况
Q3 . 近1个月，您出现早醒的情况
Q4. 您对目前的睡眠模式满意程度如何?
Q5.您认为您的失眠在多大程度上影响了您的日常功能?
Q6.您的失眠问题影响了生活质量，您觉得在别人眼中您的失眠情况如何?
Q7 .您对目前睡眠问题的担心/痛苦程度如何?

表单 5：心理健康—广泛性焦虑量表 GAD-7、抑郁量表 PHQ-9

5a.焦虑量表（GAD-7）

Q1.在过去两个星期，您感到紧张、焦虑或不安
Q2.在过去两个星期，您难以停止或控制担忧
Q3.在过去两个星期，您对很多事情感到过度担忧
Q4 .在过去两个星期，您难以放松下来
Q5.在过去两个星期，您因不安无法静坐
Q6 .在过去两个星期 ，您变得容易烦躁
Q7.在过去两个星期，您感到害怕，好像会发生可怕的事情

5b.抑郁量表（PHQ-9）

Q1.在过去两个星期，您做什么事情都感到没有兴趣或乐趣
Q2 .在过去两个星期 ，您感觉心情低落
Q3.在过去两个星期，您入睡困难、很难熟睡或睡太多
Q4 .在过去两个星期 ，您感到疲劳或无精打采
Q5 .在过去两个星期， 您胃口不好或吃太多
Q6.在过去两个星期，您觉得自己很糟糕，或很失败 ，或让自己或家人失望
Q7.在过去两个星期，您注意很难集中，例如阅读报纸或看电视
Q8.在过去两个星期，您动作或说话速度缓慢到别人可觉察的程度 ，或正好相反--您烦躁或坐立不安 、动来动去的情况比平常更严重
Q9.在过去两个星期，您有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头
Q10.您是否有记忆力下降的问题?

表单 6：生活质量（欧洲五维健康—EQ-5D）

Q1. 四处走动
Q2. 自我照顾
Q3. 日常活动
Q4. 疼痛或不舒服
Q5. 焦虑或抑郁

EQ视觉模拟量表（EQ VAS）这个刻度尺上有从 0到100的数字，100代表您想象中最好的健康状况，0代表您想象中最差的健康状况，请选出您认为的您今天的健康状况如何。

最差的健康状况(0)
最好的健康状况(100)

表单 7：诊疗情况

7a. 目前乳腺癌诊疗

Q1 .您目前是否进行药物治疗
Q2 .您目前用药类型
Q3. 您目前用药名称（具体药物，可多选）
Q4. 您内分泌治疗药物一般用药时间（有口服内分泌者填写）

7b. 基础疾病诊疗

Q1 .您是否患有基础疾病
Q2.您基础疾病名称
Q3 .是否进行治疗
Q5 .治疗药物名称

7c. 中医中药治疗

Q1 .您在诊断后使用中医中药治疗
Q2 .您近1月中医中药治疗
Q3 .您使用中医治疗的目的
Q4 .你觉得中医中药对你的改善效果

表单8：性功能

Q1 .您在性方面有多大的兴趣?
Q2 .您在性方面的积极主动性有多大(经常有性生活吗)?（伴有性生活或不伴有性生活）?
Q3 .如果您有性生活，性生活给您带来多大程度的快乐?

表单 9 ：淋巴水肿情况

Q1a.您的健侧腕部周径 （cm）
Q1b .您的患侧腕部周径 （cm）
Q2a .您的健侧肘上10cm周径（cm）
Q2b.您的患侧肘上10cm周径（cm）
Q3 .您的两侧腕部/肘上10cm周径差值达淋巴水肿（注:差值≥2cm为淋巴水肿）
Q4 .您是否存在以下淋巴水肿体征
Q5.诊断淋巴水肿（注意:差值和体征之一均可诊断）
Q6 .您的患侧肢体感觉
Q7.患侧肢体活动受限程度
Q8.上肢淋巴水肿部位
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