学生家庭情况调查问卷
你好!老师想更好地了解大家的成长环境,这样就能在学习和生活中给你们更贴心的帮助。这份问卷里的所有信息都会被严格保密,你可以放心填写,如实表达自己的情况。谢谢你的配合!
1.你的姓名
2.你所在的班级
3.你的家庭类型属于?(单选)
核心家庭(爸爸妈妈和你一起住)
单亲家庭
重组家庭(有新的爸爸或妈妈加入家庭)
隔代抚养(主要和爷爷奶奶、外公外婆一起住)
其他
4.现在和你住在一起的家人都有谁?(比如:爸爸、妈妈、弟弟)
5.你爸爸妈妈的婚姻情况是?(单选)
结婚了
离婚了
爸爸或妈妈去世了
分开住了
没有结婚
其他
6.爸爸的相关信息
爸爸的年龄
爸爸的职业是做什么的(具体)
爸爸的文化程度(比如,小学,初中等)
7.平时爸爸陪你的时间多吗(单选)
每天都有很多时间
偶尔陪我
很少陪我
爸爸平时怎么教育你?(单选)
会认真听我说话,和我商量事情
要求很严格,做错事会批评我
什么都依着我
不太管我
其他:
8.你觉得爸爸希望你成为什么样的人?(可以简单写一写)
9.妈妈相关信息
妈妈的年龄
妈妈的职业是做什么的(比如:护士)
妈妈的文化程度(比如:小学,初中等)
10.妈妈平时陪你的时间多吗?
每天都有很多时间
偶尔陪我
很少陪我
11.妈妈平时怎么教育你?
会认真听我说话,和我商量事情
要求很严格,做错事会批评我
什么都依着我
不太管我
其他
12.你认为妈妈希望你成为什么样的人?(简单写一写)
13.如果还有其他照顾你的家人,TA是你的( )(填写关系,比如爷爷)
这位家人的年龄
这位家人的职业是做什么的( )(比如:退休在家,开小店等)
这位家人的文化程度( )(比如:没上过学,中专等)
这位家人陪你的时间多吗?
每天都有很多时间
偶尔陪我
很少陪我
这位家人平时怎么教育你?
会认真听我说话,和我商量事情
要求很严格,做错事会批评我
什么都依着我
不太管我
其他
你觉得这位家人希望你成为什么样的人?(可以简单写一写)
14.家里人平时聊天、说话的情况怎么样?(单选)
每天都开开心心地聊天
有时候会吵架,大部分时间还好
经常吵架,不太想说话
15.家里有没有发生过这些情况(可多选)
爸爸妈妈经常大声吵架
家里有人动手打人
大家互相不说话,一直冷战
我的想法和需求没人在意
大家相处的很好,没有人在意
其他
16.
你在家的时候,心情怎么样?(单选)
每天都很开心
每天都很难过,不开心
心情总是变来变去
说不清楚
17.最近一年,家里有没有发生过这些事情(可多选)
有家人去世了
爸爸妈妈离婚或者再婚了
家里突然没有钱了,遇到困难
有家人得了很严重的病
我们搬家、转学了
没有发生这些事
其他
18.
如果发生过上面的事情,对你有什么影响吗?(比如:心情变差、学习没心思)可以写一写:
19.
家里有没有特别的习俗或者信仰?(比如:过节要做特别的事,有宗教信仰)(单选)
有(可以简单说一说:)
没有
20.关于你的家庭,还有什么想让老师知道的事情,都可以在这里写下来哦!
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