心血管疾病患者病房采集资料

感谢您配合此次问卷调查,问卷中有关于您的个人信息将绝对保密请您根据自己的实际情况填写以下问题(在打“√”,或在“____”如实填写)

填表日期:
住院号:
姓名:

FAACT/ACS

请在每行圈选或标出一个数字来表明适用于您过去7情况的回答。

附加关注
  • 一点也不
  • 有一点
  • 有些
  • 相当
  • 非常
C6 我的食欲好
ACT1 我吃东西的数量足以满足我的需要
ACT2 我担心我的体重
ACT3 我觉得大多数食物都不好吃
ACT4 我担心我看起来瘦的程度
ACT6 我一试图吃东西对食物的兴趣就降低了
ACT7 我吃油腻的食物有困难
ACT9 我的家人或朋友极力劝我吃东西
O2 我一直有呕吐现象
ACT10 我吃东西时,好像很快就饱了
ACT11 我的肚子疼痛
ACT13 我的整体健康状况正在改善

明尼苏达生活质量问卷(MLHFQ)

以下各个问题描述的是目前疾病对您日常生活的影响情况,请按您的真实感受回答下列问题,谢谢您的合作。

标题
  • 很轻微
  • 轻微
  • 稍明显
  • 明显
  • 很明显
1引起您的踝关节、下肢等部位肿胀?
2 使您在白天也要坐下或躺下休息?
3 使您平地行走或爬楼梯有困难?
4 使您做家务或庭院工作有困难?
5 使您离家外出有困难?
6 使您夜晚不能很好睡眠?
7 使您难以与朋友或家庭成员正常交往或一起做事?
8 使您从事维持生计的工作有困难?
9 使您难于从事休闲娱乐活动、体育活动或业余爱好?
10 使您难于进行性生活?
11 使您饭量减少?
12 使您感觉气短?
13 使您感觉劳累、疲倦或没有精神?
14 使您入院治疗?
15 使您为接受医疗服务而花钱?
16 药物治疗导致您出现不良反应?
17 使您感觉感觉自己是家庭或朋友的负担?
18 使您感觉生活失去了控制?
19 使您感觉忧虑?
20 使您难于集中注意力或记住事情?
21 使您感觉抑郁?
医院焦虑抑郁量表( HADS)
1.我感到紧张(或痛苦)
2.我对以往感兴趣的事情还是有兴趣
3.我感到有点害怕,好像预感到有什么可怕事情要发生
4.我能够哈哈大笑,并看到事物好的一面
5.我的心中充满烦恼
6.我感到愉快
7.我能够安闲而轻松地坐着
8.我对自己的仪容(打扮自己)失去兴趣
9.我有点坐立不安,好像感到非要活动不可
10.我对一切都是乐观地向前看
11.我有一种恐慌感
12.我好像感到情绪在渐渐低落
13.我感到有点害怕,好像某些事情在往坏的方向发展
14.我能安静地欣赏一木好书或一项好的广播或电视节目

一般自我效能感量表 (General Self-efficiency Scale, GSES)

请认真阅读下面每个条目,并决定其陈述与你的相符程度,按下面的标准在相应的格中打“√”。

标题
  • 完全不正确
  • 基本正确
  • 多数正确
  • 完全正确
1 如果我尽力去做的话,我总是能够解决难题的。
2 即使别人反对我,我仍有办法取得我所要的。
3 对我来说,坚持理想和达成目标是轻而易举的。
4 我自信能有效地应付任何突如其来的事情。
5 以我的才智,我定能应付意料之外的情况。
6 如果我付出必要的努力,我一定能解决大多数的难题。
7 我能冷静地面对困难,因为我可信赖自己处理问题的能力。
8 面对一个难题时,我通常能找到几个解决方法。
9 有麻烦的时候,我通常能想到一些应付的方法。
10 无论什么事在我身上发生,我都能够应付自如。

国际体力活动问卷(IPAQ-SF)

以下问题是关于在过去七天你用在体力活动的时间。但是请你只计算每次持续十分钟或十分钟以上的活动。就算你觉得自己平时很少活动都不要紧,只要你尽量回答所有的问题。你可以想一下你在家里、公园、工作时的体力活动,又或者从一个地方去另一个地方,和你业余时间消遣或者锻炼身体所进行的活动。

请你先想一想在过去的七天做过些什么消耗大量体力的剧烈活动。剧烈活动是指令你觉得呼吸明显加快、吃力很多的活动,例如做苦力、工地建筑、提重物、打篮球,游泳,跑步等。

7.1 在过去的七天里面,你有多少天做了一些剧烈的体力活动?(我所指的是任何每次持续十分钟或以上的剧烈活动。)  

7.2 在过去七天里面,平均每日你做了多少小时和多少分钟的剧烈体力活动?(同样我所指是每次持续 10 分钟或以上的剧烈活动。如果受访者因活动持续的时间没规律而无法作答,问:你在过去 7 天共用了多少时间进行剧烈的活动?

现在请你想想在过去 7 天做了的中等强度的体力活动。中等强度的体力活动指令你呼吸稍比正常加快的活动,例如:提轻物、拖地,擦窗,缓步跑,打乒乓球,打高尔夫球,耍太极等,但不包括步行。

7.3  在过去的七天里面,有多少天你做了一些中等强度的体力活动?我所指是任何每次持续十分钟或以上的中等强度的体力活动。

7.4  在过去七天里面,平均每日你做了多少小时和多少分钟的中等强度的体力活动?(同样我所指是每次持续十分钟或以上的中等强度的体力活动。如果受访者因活动持续的时间没规律而无法作答,问:你在过去七天共用了多少时间进行中等强度的体力活动?)

现在请你想想在过去七天用于步行的时间,包括工作时步行、在家里步行以及由一个地方步行到另一个地方这样,也包括消遣或锻炼身体所进行的步行。

7.5 在过去七天里面,有多少天你持续步行了十分钟或以上?请包括任何形式的步行。

7.6 在过去七天里面,平均每日你用了多少时间步行?(同样我所指是每次持续十分钟或以上的步行。如果受访者因步行持续的时间没规律而无法作答,问:你在过去七天共用了多少时间步行?)

现在请您仔细回想您过去 7 天里(除周六、日外)用于坐的时间,包括您工作时、在家里、做作业时以及您休闲时用于坐的时间,还包括您坐在椅子上、去看朋友时坐着的时间、阅读时和坐着(躺着)看电视的时间,也包括您躺着(不是因为睡觉而躺下)但清醒的时间。

7.7 在过去7天里,除星期六、日外,平均每天您用于坐的时间是多少?(如果受访者因为持续坐的时间没有规律而无法回答,则问在星期三那天您用于坐的时间是多少?)

匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)

下面一些问题是关于您最近1个月的睡眠情况,请选择或填写最符合您近1个月实际情况的答案,回答下列问题。

28. 1.近1个月,晚上上床睡觉通常_____时_____分(24小时时间制)。
29. 2.近1个月,从上床到入睡通常需要_____分钟。
30. 3.近1个月,通常早上_____时_____分起床(24小时时间制)。
31. 4.近1个月,每夜通常实际睡眠_____小时(不等于卧床时间)。

对下列问题请选择1个最适合您的答案。

5.近1个月,因下列情况影响睡眠而烦恼:

  • <1次/周
  • 1-2次/周
  • ≥3次/周
a.入睡困难(30分钟内不能入睡)
b.夜间易醒或早醒
c.夜间去厕所
d.呼吸不畅
e.咳嗽或熟声高
f.感觉冷
g.感觉热
h.做恶梦
i.疼痛不适
J.其它影响睡眠的事情

如有,请说明: 

6.近1个月,总的来说,您认为自己的睡眠质量:
7.近1个月,您用药物催眠的情况:
8.近1个月,您常感到困倦吗:
9.近1个月,您做事情的精力不足吗?
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