三河社区居民公益服务类需求调查问卷

亲爱的三河社区居民朋友们:
您好！首先感谢您参与本次问卷调查！
我们是三河社区的社工，为全面了解社区居民的基本情况和需求，开展便民利民服务，特进行问卷调查，为开展服务及活动做依据。调查涉及到个人隐私会严格保密。感谢您的参与！

一、基本信息

1、您的姓名:

2、您的联系电话:

3、性别:

男女

4、您的年龄:

18-30岁31-40岁41-50岁51-60岁61岁以上（老人）0-12岁儿童家长请填写后文专项问题

5、您家中是否有以下成员（可多选）:

60岁以上老人0-3岁幼儿4-12岁儿童无

二、老年人服务需求

1、您最需要的为老服务是（可多选）:

健康义诊/慢病管理助餐送餐服务防诈骗/法律权益咨询智能手机使用培训老年兴趣班（书画、舞蹈等）代际互动活动（如祖孙课堂）

其他：

2、您希望活动频次:

每周1次每两周1次每月1次

三、儿童青少年服务需求（请家长填写）

1、您最关注的儿童服务是（可多选）：

课后托管/作业辅导兴趣启蒙（手工、科学等）安全教育（防溺水、交通等）亲子阅读/故事会儿童心理关怀研学活动

其他:

2、您希望活动频次:

每周1次每两周1次每月1次

3、您认为儿童活动场地需改进:

增加安全设施丰富玩具教具延长开放时间

其他：

四、全龄段服务需求

1、您希望增加的社区活动（可多选）:

便民服务（理发、家电维修）应急培训（消防、急救）邻里节/文化集市运动健身课程亲子活动（如亲子运动会）

其他：

2、您是否愿意参与以下服务:

成为志愿者（如活动协助、儿童看护）提供专业技能（医疗、教育等）提供公益资源（场地、物资）暂无意向

五、空间使用建议

1、您认为党群服务中心最需提升的区域:

老年活动室儿童游乐区图书角公共休息区多功能活动厅

其他：

2、您对社区运营的建议:

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