会员基本信息情况填写表
健康并非偶然,而是需要主动管理和投入的宝贵财富。请各位会员认真填写问卷内容,以便老师给大家分析问题,提供解决方案,改变不良生活方式,精准慢病管理,提升健康水平,防患于未然
1. 年龄
2. 您的性别:
男
女
3. 身高
4. 体重
5. 腰围(肚脐上1cm)
6. BMI(选填)
7. 体脂率(选填)
8. 血压
9. 空腹血糖
10. 每日饮水量
11. 三餐饮食习惯(具体哦比如早餐不吃吃一个鸡蛋)
12. 排便情况
13. 日常运动类型
14. 每晚睡眠时间
15. 睡眠质量
入睡困难(失眠)
多梦
易醒
嗜睡
正常
其他
16. 不良生活习惯
吸烟
饮酒
久坐
不吃早餐
熬夜
以上均无
17. 当前存在的症状与不适
疲劳乏力
头疼/头晕
腹痛/腹胀
胸闷/心悸
情绪低落/焦虑
关机肌肉疼痛
大便异常(糖稀/干结/黏液)
以上症状均无
其他
18. 压力水平
19. 社会支持
独居
与家人共同居住
与朋友居住
无固定居所
其他
20. 最想改善的健康问题
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