老年慢性病多重用药患者服药依从性影响因素的调查[复制]

亲爱的各位老年朋友:

  首先非常感谢您抽出宝贵时间参与本次的问卷调查!

  本次调查旨在促进老年慢性病多重用药患者的服药依从性。共需填写5个问卷,包括您的一般资料、药物依从性评定量表、电子健康素养量表、老化态度量表和社会支持量表,共68题。内容设计严格遵守无伤害性原则,且问题的回答没有对错之分,请您根据自己的感受如实填写,选择最符合您情况的选项,本次调查采取不记名的方式,我们会严格遵守相关法律法规,保护您的隐私和权益。本次调查时间大概是10分钟左右。

  本次调查已获得澳门镜湖护理学院、湖南师范大学医学部以及社区卫生中心负责人伦理审批同意,审批编号432。

首先,是一个简单的基本信息调查,请您根据您的真实情况填写
1. 您的年龄
2. 性别
3. 婚姻状况
4. 受教育程度:
5. 主要经济来源:
6. 个人月收入(元/月):
7. 居住情况
8. 医疗付费方式:
9. 您在服药过程中是否有出现失眠现象:
10. 以下疾病中您目前有几种:
11. 您患上述所选疾病几年了(如有多种以最长为准)
12. 治疗上述所选疾病您每日共需服用几种药物(包括处方药、中成药、非处方药及):
13. 治疗上述所选疾病您每日共需服药几次:
14. 您是否在多重服药过程中发生过药物不良反应:
15. 您每月需要支付多少药费:__(元/月)
16. 您每年发生病情复发几次(次/年):
下面填写的是《药物依从性评定量表》,请根据您过去一周的服药情况,选择最符合您的选项。
17. 是否曾经忘记服药?
18. 你是否有时会因为一时大意而忘记服药?
19. 当你身体状况比较好时,有时是否会因此忘记服药?
20. 你是否会因为服药后感到身体状况变差而停止服药?
21. 只有在当你觉得自己生病时,你才会服药。
22. 以药物控制你的身体与心理,对你而言是不自然的。
23. 通过药物能让你的思考更清楚。
24. 在持续服药的情况下,你可以预防生病/复发。
25. 当你服药时,你会有一种奇怪的感觉,觉得自己像“活死人”、“怪人”一般。
26. 药物让你觉得很累,很迟钝。
下面填写的是《电子健康素养量表》,请您根据自身真实情况作答。
27. 我知道如何上网查找有用的卫生资源信息
28. 我知道如何利用网络来解答自己的健康问题
29. 我知道从网络上可以获取的卫生资源信息有哪些
30. 我知道从网络上哪里可以获取有用的卫生资讯信息
31. 我知道如何利用获取的网络卫生资源信息帮助自己
32. 我具备评价网络卫生资源信息好坏的技能
33. 我能够区分网络上高质量和低质量的卫生资源信息
34. 我对应用网络信息做出健康相关决定充满自信
下面填写的是《老化态度量表》,是关于您是怎么看待变老的,请您根据自身真实感受作答(如果不能确定某个题的答案,请选一个最接近的,往往您的第一反应就是最适合的答案。)
35. 标题
  • 完全不正确
  • 有点不正确
  • 无所谓
  • 有点正确
  • 完全正确
当人们年纪越来越老,他们更有能力处理好生活中的问题
年老是一种优势
智慧随年龄而增长
变老也有许多令人愉快的事
老了之后,我更加接受自己了
把我的经验传授给年轻人是非常重要的
我认为自己的生活跟别人的不同
我想为年轻人树立一个好榜样
老年时光是孤独的
老年是生命中令人沮丧的时期
上年纪后,我发现越来越难谈论自己的感受
在我看来,老年就是丧失的时光(如健康、独立性、社会角色等)
上年纪之后,我渐渐丧失了身体的独立能力
老了以后,我发觉更难交到新朋友了
由于我是个老人,所以觉得自己不属于社会
因为我的年龄,我感到我被排斥在一边
在任何年龄进行锻炼都是很重要的
变老比我想象的要轻松
我不觉得自己老
年龄并不代表我的身份(不能定义我是谁)
我现在的精力比我预计自己这个年龄时候的要好
身体健康问题并不妨碍我做自己想做的事
我的健康比我预计这个年龄时候的要好
通过锻炼我尽可能使自己保持强壮和有活力
下面填写的是《社会支持评定量表》是本次问卷调查的最后一部分请您根据自身真实感受作答
36. 您有多少关系密切,可以得到支持和帮助的朋友?
37. 近一年来您
38. 您和邻居
39. 您和同事
40. 从家庭成员得到的支持和照顾
  • 极少
  • 一般
  • 全力支持
伴侣
父母
儿女
兄弟(姐妹)
家庭其他成员(如嫂子)
41. 过去,在您遇到急难情况时,曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源有:
42. 标题
43. 过去,在您遇到急难情况时,曾经得到的安慰和关心的来源有:
44. 标题
45. 您遇到烦恼时的倾诉方式
46. 您遇到烦恼时的求助方式
47. 对于团体(如党组织、宗教组织、工会、学生会等)组织活动,您:
更多问卷 复制此问卷