唇腭裂心理现状调查

您好！
非常感谢您在百忙中抽出时间参与我们的研究项目。我们诚挚的邀请你完成这份关于唇腭裂儿童心理健康的调查问卷。
1. 您的性别：
2. 请选择民族
请选择
3. 您的年龄段：
4. 请选择城市:
5. 儿童焦虑量表。本量表包含18个条目，分为4级评分，为保证调查结果的准确性，请仔细阅读以下内容，然后根据最近的状态，选择适当的选项。
  • 从不
  • 有时
  • 经常
  • 总是
我担心各种事情
我怕黑
要我自己一个人待在家里，我会害怕的
要考试时我会感到恐慌
我担心离开父母
我怕我会在别人面前出丑
我担心我的学校功课会做的很差
我担心家里有人会出事
我无缘无故地突然觉得自己好像透不过气来
我无缘无故地突然开始颤抖或发抖
我担心有什么不好的事情会发生在自己身上
在高处或电梯里会感到恐慌
根本没有什么原因，突然间觉的非常恐慌
我怕小虫子或蜘蛛
无缘无故地，我突然头晕目眩好像要昏倒了
我的心会突然没有原因地跳的很快
我害怕呆在狭小封闭的地方（如隧道或小房间）
如果我要离开家在外过夜，我会觉得很恐慌
6. 儿童抑郁量表。本量表包含27个条目，分为3级评分，为保证调查结果的准确性，请仔细阅读以下内容，然后根据最近的状态，选择适当的选项。
  • 无
  • 偶尔
  • 经常
我偶尔感到不高兴
我不能解决任何问题
我做任何事情都不会出错
我做许多事情都有乐趣
我的表现一直像一个坏孩
我偶尔担心不好的事情发生
我恨我自己
所有不好的事情都是我的错
我没有自杀的想法
我每天都感觉想哭
总是有事情干扰我
我喜欢和别人在一起
我遇到事情总是拿不定主意
我长得很好看
我总是强迫自己去做作业
我每天晚上都很难睡着觉
我偶尔感到疲倦
我总是感到不想吃东西
我不担心身体会疼痛
我感到不孤独
我总是感到上学没有趣
我有许多朋友
我在学校的学习还不错
我永远也不会像其他孩子那样帮棒
没有人真正的爱我
别人要我做的事我通常会做
我和别人相处很好
社会支持量表。下面的问题反映您在社会中所获得的支持，请按各个问题的具体要求，根据您的实际情况选择。
7. 您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友？
8. 近一年来您：
9. 您与邻居：
10. 您与同学或同事：
11.
从家庭成员得到支持和照顾
  • 无
  • 极少
  • 一般
  • 全力支持
夫妻（恋人）
父母
儿女
兄弟姐妹
其他成员（如嫂子）
12. 过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源有：
13. 下列来源
14. 过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有：
15. 下列来源
16. 您遇到烦恼时会主动倾诉吗？
17. 下列来源中哪一项是您遇到烦恼时最主要的倾诉对象？
18. 您遇到烦恼时的求助方式
19. 对于团体（如党组织、宗教组织、工会、学生会等）组织活动，您：
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