0乳腺乳腺癌患者健康与生活状况调查问卷。

一、基本资料
1. 1.姓名：_________    年龄：___岁
电话：____________
您的民族：
3. 您信仰哪种宗教?
4. 您的最高学历是什么?
5. 您当前的职业是什么?
6. 您的个人平均月收入是多少元?
7. 您的家庭人均月收入是多少元?
8. 您当前的婚姻状况是什么?
9. 您当前的子女情况是什么?
10. 您和谁住在一起?（可多选）
11. 您当前在哪居住?
12. 您的医疗费用支付方式是什么?（可多选）
二、疾病信息
13. 1. 您的乳癌确诊时间:____年____月
2. 您的乳癌临床分期是什么?
3. 在您确诊为乳癌后，您的主要照顾者是谁?
4. 您的乳癌治疗方式是什么?（可多选）
17. 5. 您的化疗治疗周期为:_________月（没有可不填）
18. 6. 您的放疗治疗周期为:_________月（没有可不填）
19. 7. 您的内分泌治疗周期为:_________月（没有可不填）
8. 您的乳癌有无发生转移?
9. 您是否有肿瘤家族史?
10. 您对乳腺癌相关的医学知识了解有多深?
11. 当您想到乳腺癌时，从以下几个选项中选择一个最能描述您对它的看法
12. 是否有医生曾经告诉过您有以下这些慢性病?（可多选）
25. 您长期服用的药物名称（或治疗某种疾病）和时间长短：
药物：_________    时间：___年___月
药物：_________    时间：____年___月
三、健康和生活状况
症状调查：您在过去的24小时中下列症状的严重程度。（0=完全不严重，10=非常严重）
  • 完全不严重
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 非常严重
1. 您疼痛最严重的程度为？
2. 您疲劳（乏力）最严重的程度为？
3. 您恶心最严重的程度为？
4. 您睡眠不安最严重的程度为？
5. 您最苦恼的程度为？
6. 您气短最严重的程度为？
7. 您健忘最严重的程度为？
8. 您胃口最差的程度为？
9. 您昏昏欲睡最严重的程度为？
10. 您口干最严重的程度为？
11. 您悲伤最严重的程度为？
12. 您呕吐最严重的程度为？
13. 您麻木感最严重的程度为？
症状常常干扰我们的感受和功能。过去的24小时中，症状干扰下列各项活动的严重程度。（0=完全不严重，10=极其严重）
  • 完全不严重
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 非常严重
14.一般活动？
15.情绪？
16.工作（包括家务劳动）？
17. 与他人的关系？
18. 走路？
19. 生活乐趣？
焦虑：以下列举了一些可能发生在人们身上的问题。请仔细阅读下面的题目，根据在过去的七天（包括今天）下列问题使您苦恼或困扰的程度，请选择最符合您实际情况的选项。
  • 一点也不
  • 有一点
  • 有些
  • 相当多
  • 极度
1. 内心紧张不安
2. 心情焦躁，坐立不安
3. 突然没理由的感到恐惧
4. 觉得害怕
5. 感到精神紧绷
6. 感到恐怖或惊慌
抑郁：下列的句子代表了一些人们的感受和行为。请问在过去一星期中，您有几天曾有那样的感受和行为？
  • 没有或很少（少于1天）
  • 有时候（1-2天）
  • 一半时候（3-4天）
  • 多半时候（5-7天）
1. 我因一些小事而烦恼 
2. 我在做事时很难集中精力
3. 我感到情绪低落
4. 我觉得做任何事都很费劲
5. 我对未来充满希望
6. 我感到害怕
7. 我的睡眠不好
8. 我很愉快
9. 我感到孤独
10. 我觉得我无法继续我的生活
生活满意度：以下是人们有时出现的一些感受，请选择最符合您实际情况的选项。
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 稍不同意
  • 中立
  • 有点同意
  • 同意
  • 非常同意
1.我的生活大致符合我的理想。
2.我的生活状况非常圆满。
3.我满意自己的生活。
4.目前为止，我能够得到在生活上希望拥有的重要的东西。
5.如果我能重新活过，差不多没有什么我想改变的。
孤独感：以下是人们有时出现的一些感受，请选择最符合您实际情况的选项。
  • 几乎没有
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
1. 你常感到你缺少陪伴吗？
2. 你常感到被人冷落吗?
3. 你常感到与别人隔开了吗?
压力：请回想最近一个月来，发生下列各种状况的频率
  • 从不
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 总是
1. 感觉无法控制自己生活中重要的事情
2. 对于有能力处理自己私人的问题感到很有信心
3. 感觉事情的发展和自己预料的一样
4. 感到困难堆积如山，而自己无法克服它们
一、你的社交网络里有哪些人，请填写他/她们的信息？至少填10人，尽可能多填。
提示：1.“在日常生活中与之互动”的人的名字 2. 联系不太频繁，但仍有重要情感意义的人，需要时可以联系的人的名字。注：姓名缩写或者代号不要重复
11.您写的这些人名中是否有相互认识的人，请标注出来，如：（5、6相识）（3、4、5相识）
12.您过去一个月是否进行了下列社交活动？(可多选)
社会支持一：请回想最近一个月来，发生下列各种状况的频率
  • 完全没有
  • 少许时候
  • 有些时候
  • 大部分时候
  • 所有时候
1. 如果您只限于卧床活动，有人能够给予您帮助
2. 在您需要倾诉的时候，能够指望某些人来聆听
3. 在艰苦危难的时候，有人给您很好的建议或忠告
4. 如果您有需要，有人会带您去看病
5. 有人向您表达挚爱及对您的关心
6. 有人和您一起欢度时光
7. 有人给予您一些资料，以说明您当时的处境
8. 有人值得您信任，可向他倾诉您自己的事或问题
9. 有人能在您需要时给予拥抱
10. 有人和您聚在一起轻松一番
11. 如果您不能为自己做饭，有人会帮您做
12. 在您希望得到某些人的建议时，他/她们会给您意见
13. 有人与您一起做一些事，使您能放下心里的事
14. 当您身体不适时，有人会替您处理日常琐事
15. 有人分担您心底里最深的恐惧及担心
16. 当您碰到个人问题时，有人能给与建议
17. 有人和您一起做一些休闲享乐的事情
18. 有人明白您的问题
19. 您爱一些人，并且有人使您感到被爱
20. 有人担心我的安康
21. 有人花时间思考我的问题
22. 有人关注我的处境
23. 有人尝试密切关注我的处境
24. 有人尝试跟进我处理问题的情况
25. 有人试图核实并确保我一切正常
26. 有人重视多花时间陪我，不谈问题
27. 有人试图一直陪着我，不谈压力
28. 有人试图多花时间和我静静地呆着
社会支持二、此问卷调查关于您能获得的社会支持的情况,请您根据自己的实际情况回答。
1. 他人是否提供现金或实物类的帮助?
2. 是否接受他人提供的现金或实物类的帮助?
39. 3. 此次入院以来，您支付了多少医疗费用?________元
4. 您的疾病和治疗是否给您和您的家庭造成了财务困难?
1. 总的来说，您的健康状况是:
2. 在过去的一个星期里，您身体上的疼痛对您的日常工作（包括上班和家务）有多大影响?
SF12：下列几个问题是关于您在一天的日常生活中可能进行的活动。您目前的健康状况是否限制了您从事这些活动？如果限制的话，限制到什么程度?
  • 有很大限制
  • 有一点限制
  • 没有任何限制
3.中等强度的活动，例如搬桌子、打扫或清洁地板、打保龄球、打太极拳？
4.上几层楼梯
SF12：在过去的一个星期里，您在工作或其它日常活动中，有多少时间会因为身体健康的原因而遇到下列的问题？
  • 常常如此
  • 大部分时间
  • 有时
  • 偶尔
  • 从来没有
5. 实际做完的比想象中的要少
6. 工作或其它活动的种类受到限制
SF12：在过去的一个星期里，您在工作或其它日常活动中，有多少时间会因为情绪方面的原因（比如感到沮丧或焦虑）而遇到下列的问题？
  • 常常如此
  • 大部分时间
  • 有时
  • 偶尔
  • 从来没有
7. 实际做完的比想象中的要少
8. 在工作或其他日常活动时不如往常细心了
SF12：下列几个问题是有关您在过去一个星期里的自我感觉和其它一些情况。
  • 常常如此
  • 大部分时间
  • 有时
  • 偶尔
  • 从来没有
9.您有多少时间感到心平气和？
10. 您有多少时间感到精力充足？
11.您有多少时间觉得心情不好、闷闷不乐或沮丧？
12.有多少时间由于您身体健康或情绪问题而妨碍了您的社交活动（比如探亲、访友等）？
趋近-回避：在和人进行交往中，我往往……，请选择最符合您实际情况的选项。
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 稍不同意
  • 中立
  • 有点同意
  • 同意
  • 非常同意
1. 试图加深和他们之间的关系
2. 试图在关系中成长和发展
3. 试图在我的关系中，加强联系和增加亲密感
4. 试图与他们分享许多有趣和有意义的经历。
5. 尽量避免和他们发生分歧和冲突
6. 尽量远离那些可能伤害他们或这段关系的事情
7. 尽量避免被他们弄得尴尬、伤害或背叛。
8. 尽量确保在关系中不会发生什么坏事。
人格：在和人进行交往中，我往往……，请选择最符合您实际情况的选项。
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 一般
  • 同意
  • 非常同意
1. 话不多。
2. 比较相信别人的。
3. 比较懒。
4. 从容，善于处理压力。
5. 对艺术没什么兴趣。
6. 性格外向，社交能力强。
7. 常常挑别人的毛病。
8. 工作细致、有始有终。
9. 容易紧张或焦虑
10. 想象力丰富
四、生活习惯调查问卷
1. 请问您是否吸烟
2. 请问您是否喝酒?
3. 请问你每天站立（包括站着说话、拿东西等）的时间大概为多少?
4. 请问您在过去的一个月内吃新鲜水果和蔬菜的频率（不包括烹饪过得）?
5.您的睡眠质量怎么样?
54. 6.您平均每天卧床________小时大概_______（几点）入睡，睡________小时，午睡________小时。
治疗依从性：请选择最符合您实际情况的选项。
  • 否
  • 是
1. 您是否有时会忘记服药？
2. 您是否有时会因为其他原因不服药?
3. 当您服药自觉症状更糟糕是，是否自行减药或停药?
4. 当您旅行或离家时，是否会忘记带药?
5. 您昨天服药了吗?
6. 当您自觉症状好转时，是否会自行停药?
7. 您是否觉得坚持服药方案很麻烦?
8. 您不记得服药的频率是怎样的?
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