12356心理援助热线记录表
请尽力填写问题内容，尽量不选不详/其他
1. 来电者类型
本人咨询
替他人咨询
2. 来电所在地
本省-本市
本省- 外市
外省
港澳台
境外
不详
3. 性别
男
女
不详
4. 年龄
0-11岁
12-17岁
18-29岁
30-44岁
45-59岁
60岁以上
不详
5. 教育状况
小学及以下
初中
高中
中专/技校
大学
研究生
不详
6. 婚姻状况
未婚
已婚
离婚
丧偶
不详
7. 居住状态
独居（分居）
家庭户居住
集体居住
不详
8. 从业状况
公务员
事业单位工作人员
企业工作人员
教师
医务人员
工人
农民
商人
学生
军人
警察
服务行业人员
新兴业态-快递员
新兴业态-外卖员
新兴业态-网约车司机
新兴业态-自媒体
新兴业态-其他
自由职业者
无业人员
离退休
其他
不详
9. 来电主导情绪
焦虑/烦躁/不安
悲伤/低落/难过/受伤
恐惧/惊吓/害怕
悲观/绝望/无力
兴奋/激动
孤独/无助
懊悔/遗憾
羞耻/自卑/丢脸
麻木
其他
10. 近期心境
焦虑/烦躁/不安
悲伤/低落/难过/受伤
恐惧/惊吓/害怕
悲观/绝望/无力
兴奋/激动
孤独/无助
懊悔/遗憾
羞耻/自卑/丢脸
麻木
其他
11. 近期心境的主要应对方式
冥想
运动
大喊
摔砸
听音乐
饮酒
寻求支持
查阅资料
其他
12. 社会支持情况
有
无
13. 易感因素
独居
慢性病
酗酒
无（失）业
贫困
功能障碍/受限
冶游
其他
14. 既往因精神心理问题的求助情况
无求助需求
有需求，未寻求专业帮助
寻求专业帮助，社会心理咨询机构/心理援助热线
寻求专业帮助，医疗机构就诊但无明确诊断
寻求专业帮助，医疗机构就诊并诊断明确
不详
15. 目前因精神心理问题治疗情况
未接受或不需要治疗
门诊治疗-药物治疗
门诊治疗-心理治疗
门诊治疗-其他
住院治疗
其他
不详
16. 目前精神类药物服用情况
无需服药
按医嘱规律服药
未按医嘱服药
曾服用，现已停药
用药但不详
其他
17. 自杀风险评估
无自杀意念
有自杀意念
18. 自杀风险评估
有自伤念头但无计划
有自杀计划但近期不会实施
有自杀计划且近期可能实施
有自杀计划且即将实施
两周内曾有自杀行为
刚刚实施自杀行为
19. 既往是否出现自杀
否
是
20. 既往是否出现自伤
否
是
21. 危害他人风险评估
无念头
有念头
22. 既往是否出现危害他人的情况
无念头
有念头但无计划
有计划但实施可能性小
有计划且实施可能性大
23. 既往是否出现危害公共安全的情况
否
是
24. 来电主要问题
恋爱婚姻与家庭问题
人际问题
工作问题
学习问题
经济问题
其他负性生活事件
精神心理问题
性与性别问题
信息咨询
反馈类来电
其他
25. 恋爱婚姻与家庭问题
恋爱问题
婚姻问题
亲子问题
其他家庭问题
26. 人际问题
工作关系
校园关系
友情关系
邻里关系
其他
27. 工作问题
工作压力
职业发展困境
工作环境问题
失业
就业困难
其他
28. 学习问题
学习压力问题
学习能力问题
学习环境问题
其他
29. 经济问题
经济困难
经济损失
其他
30. 其他负性生活事件
躯体疾病
亲人离世/重病
遭受躯体暴力/性侵犯/性骚扰
遭受精神暴力
受到纪律处分
经历重大突发事件
身体残疾
其他
31. 精神心理问题
抑郁症
抑郁状态
焦虑症
焦虑状态
精神分裂症
强迫症
惊恐发作
创伤后应激障碍
成瘾行为
人格障碍
孤独症谱系障碍
注意缺陷多动障碍
躯体化障碍
睡眠障碍
其他
32. 性与性别问题
手淫
不洁性行为
乱伦
性倾向困扰
性幻想
其他
33. 信息咨询
就诊信息
药物使用
心理健康知识
政策信息
其他信息
感谢来电
投诉来电
34. 反馈类来电
感谢来电
投诉来电
35. 其他
沉默来电
骚扰来电
中断来电
闲聊来电
打错电话
测试来电
其他
36. 来电内容
37. 来电处理措施
心理疏导
危机干预 - 即时干预
危机干预 - 救援联动
危机干预 - 联系他人
健康教育
信息解答
转介服务
随访预约
转其他热线
其他
38. 来电结束前自杀风险评估
无自杀意念
有念头无计划
近期实施计划可能性低
近期实施计划可能性高
自杀终止
不详
39. 来电结束前危害他人风险评估
近期实施可能性低
近期实施可能性高
取消念头
无法获取
40. 来电结束前危害公共安全风险评估
近期实施可能性低
近期实施可能性高
取消念头
无法获取
41. 来电结束前
情绪舒缓评估
完全缓解
部分缓解
未缓解
更差
42. 热线后信息咨询类评估
有帮助
一般
无帮助
43. 是否呼出
否
是
44. 呼出电话类型
高危来电随访
救援联动随访
危机干预联系他人
投诉反馈
中断电话回拨
其他
45. 高危来电随访结果
完成随访
拒绝随访
未接通，需再次随访
46. 接线员姓名：
陈力生
陈丽娟
靳伟宁
李宁
李颖
林剑峰
林丽洪
林梅香
林永和
林玉山
刘德玉
罗智仙
骆蓓
谢少敏
杨靓
姚奇青
游枝明
张丽丽
朱少娟
庄华
47. 接线日期：
48. 接通时间点：___：___
49. 通话时长：___：___：___
50. 备注
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