大桥小学2025年春季预警学生心理健康访谈表
各位班主任，该访谈用于约谈一级预警学生，访谈和填写大概10分钟时间，如果发现学生心理问题比较严重，还需另外填写学生心理危机预警登记表，并上报给心理兼职老师，感谢您的配合~
1. 班级
2. 学生姓名
3. 性别
男
女
4. 你的睡眠状况如何？（
可以询问：很晚才睡/睡不着/睡着了容易醒/多次醒来等
）
很糟糕
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
很好
5. 如果<=6分需说明具体情况
6. 你的饮食状况如何？
（可以询问：三餐是否稳定/吃的份量/是否经常有呕吐/肠胃是否不舒服等）
很糟糕
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
很好
7. 如果<=6分需说明具体情况
8. 你的情绪状况如何？
（可以询问：情绪波动情况/负面情绪强度/出现频率及引发事件等）
很糟糕
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
很好
9. 如果<=6分需说明具体情况
10. 你的学习状况如何？
（可以询问：
学习压力
/
学习困难
/
作业压力
等）
很糟糕
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
很好
11. 如果<=6分需说明具体情况
12. 你的人际交往如何？
（可以询问：同班同学关系/和朋友关系/和宿舍同学关系质量等）
很糟糕
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
很好
13. 如果<=6分需说明具体情况
14. 你的家庭状况如何？
（可以询问：分别和双亲亲子关系质量/和双亲吵架情况/父母彼此关系状况等）
很糟糕
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
很好
15. 如果<=6分需说明具体情况
16. 你是否有过自伤行为
（可以询问：自伤行为的强度/自伤的时间/地点/工具/伤痕位置/伤痕数量/出血量/伤口深度/引发原因/旁边是否有人能够制止自己）
总是
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
没有
17. 如果<=6分需说明具体情况
18. 轻生念头强度
（可以询问：出现时间/引发事件/一闪而过or徘徊很久）
很强烈
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
没有
19. 如果<=6分需说明具体情况
20. 就诊及服药情况
（可以询问：就诊医院/科室/服用何种药物/频率/吃多少等）
总是
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
没有
21. 如果<=6分需说明具体情况
22. 需要老师帮助的地方
23. 是否预警
是
否
24. 几级预警
一级预警（轻微严重）
二级预警（中度严重，需要心理咨询）
三级预警（重度严重，需要心理咨询，去医院和其他帮助）
25. 访谈教师姓名
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