哺乳期妇女信息采集表（产后3月）

各位妈妈：
        您好！哺乳期营养健康水平对母乳喂养的宝宝健康发育十分重要。本次问卷可免费进行哺乳期营养健康评估。问卷作答约需15分钟，将全程匿名，请您真实填写，否则影响评估结果，感谢您的配合！

一、产妇基本信息
您的姓名：
2. 当前产后_________ 天 
请输入您的手机号码：
当前体重（斤）

目前服用的药物（如果有请填写药物名称和用量）

营养补充剂
户外光照时间（小时/天）
二、婴儿基本信息采集表
宝宝姓名：
性别
当前体重（斤）
当前身长（cm）
当前头围（cm）
当前胸围（cm）
分娩方式
接触二手烟
户外光照时间（小时/天）
营养补充剂
既往史（请在空格处写出总共的次数）
喂养方式
您若采用母乳喂养或混合喂养，请您记录您宝宝日常母乳进食时间及次数，间隔15分钟以上算作两次进食。例如 （宝宝在一小时内无进食则选0；在一小时内进食2次，则选2）
  • 0次
  • 1次
  • 2次
下午12点-13点
下午13点-14点
下午14点-15点
下午15点-16点
下午16点-17点
下午17点-18点
下午18点-19点
下午19点-20点
下午20点-21点
晚上及凌晨21点-22点
晚上及凌晨22点-23点
晚上及凌晨23点-24点
晚上及凌晨24点-1点
晚上及凌晨1点-2点
晚上及凌晨2点-3点
晚上及凌晨3点-4点
晚上及凌晨4点-5点
晚上及凌晨5点-6点
上午6点-7点
上午7点-8点
上午8点-9点
上午9点-10点
上午10点-11点
上午11点-12点
您若采用混合喂养或奶粉喂养，请您记录您宝宝日常进食次数。
24小时奶粉喂养总次数
0
10
三、宝宝神经发育测试
对每个问题，请您在“是”即经常能，“有时是”即刚刚会还不熟练或有时会有时不会， “否”即还不会，三个选项中勾选一个。 
对您不明确宝宝的实际能力的问题，请您像和宝宝做游戏似的测试宝宝； 
请在宝宝睡眠充足、吃饱并愉快时进行测试；
1.沟通部分
  • 是
  • 有时是
  • 否
宝宝会轻声咯咯笑吗?
当您离开宝宝的视线，然后又出现在他/她的面前时，他/她会笑起来或显得高兴吗?
当宝宝啼哭时听见除您之外其他人的声音时，他/她会停止啼哭吗?
宝宝会发出尖细的叫声吗?
宝宝能大声笑吗?
看着玩具或人时，宝宝能发出声音“说话”吗?
2.粗大动作
  • 是
  • 有时是
  • 否
当宝宝面朝上躺着时，他/她能将头左右转动吗?
当宝宝趴着、抬着头时，他/她能把头向下放回到床上或地板上，而不是无力地跌落或垂落到床上或地板上吗?
当宝宝面朝下趴着时，他/她能抬头使下巴离开地板或床面约7.5厘米并持续至少15秒吗?
当宝宝面朝下趴着时，他/她能竖直头 （可能是用手臂支撑着身体）朝周围看吗?
当您抱着宝宝坐着时，他/她能稳稳的抬着头吗?
当宝宝面朝上躺着时，他/她能将双手移到胸前并触到另一只手的手指吗?
3.精细动作
  • 是
  • 有时是
  • 否
宝宝的双手是全部展开或部分展开(但他/她刚出生时常常是双手握拳)的吗?
当把玩具放在宝宝手里时，他/她能摇玩具 （可能是短暂地摇一摇玩具）吗?
宝宝会抓挠自己身上的衣服吗?
当把玩具放在宝宝手里时，他/她会抓住玩具玩 （可能是看、摇或啃玩具）1分钟左右吗?
当宝宝被抱着坐着或面朝下趴着时，他/她能用手指抓挠他/她面前的桌面或床面吗?
当宝宝被抱着坐着时，他/她会伸出手去抓放在他/她附近桌子上的玩具（可能碰不到玩具）吗?
4.解决问题
  • 是
  • 有时是
  • 否
当您将玩具在宝宝面前约25厘米远处缓慢地左右移动时，他/她的眼睛（有时候包括头）能跟着玩具移动吗?
当您将玩具在宝宝面前约25厘米远处缓慢地从他/她的头部到胸部移动时，他/她的眼睛能跟随玩具移动吗?
当宝宝被抱着坐着时，他/她会注视您放在他/她面前桌子上或地板上的约杯子或拨浪鼓大小的玩具吗?
当您将玩具放在宝宝手里时，他/她会注视玩具吗?
当您将玩具放在宝宝手里时，他/她会将玩具放进他/她的嘴里吗?
当宝宝面朝上躺着时，您将玩具在他/她的上方晃动，他/她能朝玩具挥舞手臂吗?
5.个人-社会
  • 是
  • 有时是
  • 否
宝宝会看自己的手吗?
当您将宝宝的双手放在一起时，他/她会玩自己的手指吗?
当宝宝看见乳房或奶瓶时，他/她知道就要给他/她喂奶了吗?
用奶瓶给宝宝喂奶时，他/她会立刻用双手扶着奶瓶吗?若是母乳喂养，他/她会用游离的手摸着乳房吗?
当宝宝看见您在他/她附近时，他/她会在您对他/她微笑或说话之前先对您微笑吗?
当照镜子时，宝宝会对镜子里的自己微笑或“说话”吗?
四、宝宝睡眠情况（请选择最符合实际情况的选项或者在横线处进行填写）
宝宝通常在什么地方睡觉？
宝宝常见睡姿
宝宝平时以什么方式入睡？
宝宝在何种环境下入睡？
宝宝睡眠中是否有异常睡眠？
请具体选择上一题异常睡眠的情况
宝宝夜间睡后（晚 10 点至第二天早上 6 点）母乳（喂食）次数（次）
宝宝平均每夜醒来的次数（次）
35. 宝宝白天（早上7点至晚上7点之间）总共睡多长时间？ ：_________ 小时
36. 宝宝夜间（晚上7点至早上7点之间）总共睡多长时间？ ：_________ 小时
37. 晚上您通常需要花多长时间哄您的宝宝入睡？ ：_________ 小时 
38. 宝宝晚上通常几点钟入睡？ _____:____时间（请按24小时制）
宝宝平均夜间（晚上10点第二天早上 6 点）有多长时间是醒着的？（如果夜间醒来 2 次，每次醒着的时间为 15 分钟，则夜间醒着的时间共是 30 分钟）
宝宝平常睡觉时的穿着
五、产妇哺乳期睡眠情况（请选择符合实际情况的选项或者在横线处填写）

1.近1个月，晚上上床睡觉通常在几点钟（请以24小时制填写）

2.近1个月，从上床到入睡通常需要
  • ≤15分钟
  • 16-30分钟
  • 31-60分钟
  • ＞60分钟
时间

3.近1个月，通常早上在几点钟起床（请以24小时制填写）

4.近1个月，每夜通常实际睡眠几小时（不等于卧床时间）

1
12

5.近1个月，因下列情况影响睡眠而烦恼

  • 无
  • ＜1次/周
  • 1-2次/周
  • ≥3次/周
入睡困难（30分钟内不能入睡）
夜间易醒或早醒
呼吸不畅
咳嗽或鼾声高
感觉冷
感觉热
做噩梦
疼痛不适
其他影响睡眠质量，如有请说明
请选择上一题所指情况的发生频次
请选择

6.近 1个月，总的来说您认为您的睡眠质量

  • 很好
  • 较好
  • 较差
  • 很差
质量

7. 近 1 个月，您用药物催眠的情况：

8. 近 1 个月，您常感到困倦吗？

7.近 1 个月您做事情的精力不足吗？

  • 无
  • 偶尔有
  • 有时有
  • 经常有

六、产妇您的体力活动情况（请选择符合实际情况的选项）
第一部分  日常工作
1.您目前是否外出工作？
2.在过去7天内，您在工作中有几天参加了重体力活动 （如搬运重物、挖掘、爬楼梯等）且持续时间超过十分钟？（注意不包括工作以外的活动）。
54. 3. 在工作中每天花多长时间进行重体力活动？：_________ 小时/天 
4.在过去7天内，您在工作中有几天参加了中体力活动（如提拎小型物品等）且持续时间超过十分钟？（注意不包括工作以外的活动）。
56. 5. 在工作中每天花多长时间进行中体力活动？：_________ 小时/天  
6.在过去7天内，您有几天工作中步行时间持续超过10分钟？（注意不包括上下班路上的步行时间)
58. 7. 在工作中每天花多长时间步行？：_________ 小时/天  
第二部分  日常交通
8.在过去7天内，您有几天乘车外出？
60. 9.每天乘车花多长时间：_________ 小时/天 
10.在过去7天内，您有几天骑自行车外出，且持续时间超过10分钟？
62. 11.每天骑自行车花多长时间？：_________ 小时/天   
12.在过去7天内，您有几天步行外出，且持续时间超过10分钟？
64. 13. 每天步行花多长时间？：_________ 小时/天   
第三部分  日常生活
本部分涉及您工作之余所进行的家务劳动及日常生活，如清洁卫生、整理房间、做饭洗衣、 照顾婴幼儿等。
14.在过去7天内，您有几天参与了重体力家务劳动(如搬运重物、扫雪、拖地板等)，且持续时间超过10分钟？
66. 15. 每天花多长时间进行重体力家务劳动？：_________ 小时/天  
16.在过去7天内，您有几天参与了中体力家务劳动（如提拎小型物品、扫地、擦窗户、整理房间， 做饭、洗衣服等)，且持续时间超过10分钟？
68. 17. 每天花多长时间进行中体力家务劳动？：_________ 小时/天  
第四部分  运动锻炼 休闲娱乐
18.在过去7天内，您有几天外出散步，且持续时间超过10分钟？（不包括您描述的步行时间）
70. 19. 每天花在散步中的时间是多少？：_________ 小时/天 
20.在过去7天内，您有几天参加了重体力活动的体育锻炼（如有氧健身、跑步、快速骑车、游泳， 及足球篮球类活动等），且持续时间超过10分钟？ （不包括您已描述过的步行时间）
72. 21. 每天花多长时间是进行重体力活动体育锻炼？：_________ 小时/天  
22.在过去7天内，您有几天参加了中体力活动的体育锻炼 （如快速行走、跳交谊舞、打保龄球、乒乓球球、羽毛球等)，且持续时间超过10分钟？
74. 23. 每天花多长时间进行中度体力活动体育锻炼？：_________ 小时/天
第五部分  静坐时间
本部分问题是关于过去七天您花在坐姿状态中的时间，包括工作中及生活中，如伏案工作、 坐姿闲聊、读书看报或看电视、上网、打电脑游戏等。
75. 24. 在过去7天内，您工作日/周末每天花在坐姿状态中的时间是多少？：_________ 小时/天 
76. 25. 在过去7天内，您工作日/周末每天花在睡眠中的时间是多少？：_________ 小时/天 
七、产妇母乳喂养自我效能表评价（请按实际情况进行选择）
  • 没有一点信心
  • 不是很有信心
  • 有时有信心
  • 有信心
  • 非常有信心
我总能确保宝宝吃到了足够的母乳
我总是能成功应对母乳喂养带来的各种挑战
我总是能够完全纯母乳喂养，不添加配方奶
我总是能确保我的宝宝在整个吃奶过程中能正常含住乳头吸吮
我总是能以我满意的方式处理母乳喂养的各种情况
我总是能在孩子哭闹时也能完成母乳喂养
我总是能自始至终都愿意母乳喂养
喂奶时即便有家人在场，我也能很自如地母乳喂养
我总是能很满意自己的母乳喂养经历
虽然母乳哺喂比较耗时，我也能够应付
我总是能让孩子先吸空一边乳房，再去吸另外一边
每次喂奶我都能一气呵成而不会间断
我总是能够配合孩子对母乳的需求来喂奶
我总是能够判断孩子是否吃饱了
八、宝宝饮食行为情况（请按实际情况进行选择）
  • 是
  • 否
不管什么时候给喂奶，我的宝宝都吃
即使我觉得宝宝已经吃饱了，但如果再喂，她/他还是很愿意再吃
喂完奶还没有半个小时，再喂的话，我的宝宝还能吃不少
我的宝宝总是要奶吃
我的宝宝喜爱奶
喂奶的时候，我的宝宝很高兴
喂奶的时候，我的宝宝很乖
喂奶的时候，我的宝宝就变得有点不高兴了
我的宝宝吃奶特别慢
在喂奶过程中，我的宝宝吸奶会越来越慢
每次吃奶，我宝宝需要花半小时以上的时间
我的宝宝吃奶时吃的很快
我每次给的奶量，好像都不够宝宝吃
每次吃奶，我的宝宝一口气把奶吃完
如果允许，我的宝宝就能吃更多的奶
九、膳食问卷（请选择最符合您平时饮食习惯的一项）

1.您在最近1个月内以下食品的摄入频率是多少？

  • 1天≥2次
  • 1天1次
  • 1周4-6次
  • 1周2-3次
  • 1周1次
  • 1周＜1次
  • 几乎不吃
馒头/花卷/烙饼等
包子，饺子
炸酱面/打卤面/拉面等
 方便面
馄饨/云吞
面包
米饭
粥类
杂粮（玉米等）
普通牛奶
低脂肪牛奶
酸奶
禽肉（鸡鸭）
畜肉（猪牛羊）
动物肝脏
猪皮（带皮的猪肉等）
动物血（猪鸭羊血）
除肝以外的动物内脏类（肠、肾等）
香肠/腊肠/火腿等
鸡蛋
皮蛋（松花蛋）
贝壳/鱿鱼/虾/蟹/螺狮等
咸水鱼（带鱼/三文鱼等）
淡水鱼（鲤鱼/清江鱼等）
虾皮/小鱼带皮骨吃
生吃蔬菜生菜/白菜等不含西红柿
绿叶蔬菜：菠菜/油菜等
白菜
芹菜
茄子
黄瓜
冬瓜
南瓜/胡萝卜
白萝卜/青萝卜/旱萝卜等
红薯
土豆（薯片/薯条等）
西红柿（大/小番茄等）
青红圆椒
青红辣椒
蘑菇/海鲜菇等菌类
木耳
银耳（白木耳）
粉丝
豆角
芝麻及其制品
蜂蜜
红枣（干鲜）
山药/芋头
藕（包括藕粉）
韭菜
洋葱
海带/紫菜等
黄豆制品（豆腐/腐竹/豆奶等）
咸蛋（鸡鸭鹅）
泡菜/酸菜
所有种类的咸菜
大葱、小葱（生吃）
大蒜
姜（生/熟）
绿豆
其他所有豆类
腐乳（酱豆腐）/臭豆腐
苹果
梨
橙子/橘子
香蕉
菠萝/凤梨
葡萄
草莓/猕猴桃/柿子
西瓜
桃子
其他所有水果
西点/蛋糕
所有饼干 
糖果蜜饯果酱
冰淇淋
中式糕点
核桃
其他坚果（花生/开心果/松子等）
油条/果篦
豆浆/豆腐脑
麻花/炸糕
绿茶（手泡茶非茶饮料）
乌龙茶/铁观音等（手泡茶非茶饮料）
茉莉花茶（手泡茶非茶饮料）
红茶/普洱茶（手泡茶非茶饮料）
咖啡（手冲非饮料）

2.饮品每个月饮用频率

  • 1天≥4杯
  • 1天2-3杯
  • 1天1杯
  • 1周4-6杯
  • 1周2-3杯
  • 1周1杯
  • 1周＜1杯
  • 几乎不喝
碳酸饮料（可乐/雪碧/汽水等）
果汁/蔬菜汁

3.每个月在外就餐频率

  • 1天≥2次
  • 1天1次
  • 1周4-6次
  • 1周2-3次
  • 1周1次
  • 1周＜1次
  • 几乎没有
在外就餐频率

4.饭菜的咸淡

  • 非常咸
  • 比较咸
  • 普通
  • 比较淡
  • 非常淡
饭菜咸淡
5.盐种类
84. 每日食盐摄入量 ：_________    g/天（6g=一啤酒瓶盖=大半矿泉水瓶盖） 

6.食用油摄入频率

  • 非常多
  • 比较多
  • 普通
  • 比较少
  • 非常少
食用油摄入

7.每天喝几杯纯净水/矿泉水/白开水(220ml/杯)

  • ＜1杯
  • 1杯
  • 2杯
  • 3杯
  • 4杯
  • 5杯
  • 6杯
  • 7杯
  • ＞7杯
外观

8.最近，有接受饮食指导吗

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