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一、人口学信息
1. 性别:
2. 年级:
3. 父母打工情况:
4. 和爸妈联系:
5. 4.最近考试考试分数:数学_____ 语文______
二、自然联结量表
以下列出了一些你与自然关系的句子，请认真阅读每一句，在相应的选项下打“√”。
1. 后山的树林/田野让我快乐
2. 我觉得小鸟/小树是我的朋友
3. 照顾庄稼时我很开心。
4. 在田野散步时，我觉得心里很舒服
5. 我是稻田/大山的一部分
6. 看到牛羊我觉得亲切
7. 我知道乱扔垃圾会伤害土地
8. 稻子是大田的一部分，我是自然的一部分 。
9.大雨后和小伙伴一起抢救花园的树苗，让我很有成就感
三、学业抗逆力量表（ARS-5修订版）
请按照你真实的情况来回答。仔细读每道题，看看题目说的符不符合你，然后在符合你情况的那个选项打“√”。
1 考试不及格，我相信自己下次能考好 。
2 题目不会做时，我会换种方法再试一遍
3被老师说做得不好，我仍认真改作业
4 成绩差时，我知道怎样学得更好
5 作业得低分不影响我继续努力
6. 学数学像种田，必须每天除草（做题）
四、学校归属感量表
“你在学校的感受是?打√（1完全不符合 2不太符合 3不确定 4比较符合 5完全符合） ”
1. 老师会认真听我说话 。
2.犯错时老师给我改正机会。
3. 有老师能听我说心事。
4. 下课总有同学和我玩。
5. 小组活动大家愿意和我组队。
6. 同学们喜欢我。
7. 在学校我觉得安全。
8.我觉得自己是学校的一分子
9. 学校的活动很有趣（如运动会）
10.在学校让我感到轻松自在
11.在班级/操场/花园值日时，我觉得自己是学校重要一员
五、开放题（可选，2题）
1. 当你难过时，学校哪个地方让你感觉好些?为什么?
2. 如果把你比作一种自然物（树/动物/天气。。。），你觉得自己像什么?为什么?
3.在学校里，什么时候你感觉“这里是属于我的地方”?
我们的调查结束啦！再次谢谢你！祝你学习进步，天天开心！
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