住院患儿家庭需求调查问卷

尊敬的家长：我们是安徽美善公益基金会“童医梦想”项目的医务社工团队。为了更精准地为您和孩子提供支持，我们邀请您花费5分钟填写此问卷。所有信息严格保密，仅用于优化服务。感谢您为改善患儿服务做出的贡献！

一、基础信息

患儿姓名: __________

患儿年龄: ____岁 ____个月

疾病类型: _______________

确诊时间: ______年____月____日

儿童医院住院时长: ______个月

主要照顾者：

（比如：父亲、母亲、祖辈、其他）

请填写__________

3. 您来自哪里？

请选择

二、当前需求

4. 您在医院期间遇到的最主要困难是:

经济压力（治疗费/生活费）心理压力（焦虑/抑郁/恐惧）缺乏照护知识营养膳食问题患儿情绪/行为问题兄弟姐妹无人照料不清楚如何获取社会救助资源其他

5. 除上述最主要困难，其他困难是？

6. 您觉得院区的医务社工服务有必要吗？

有必要可有可无没有必要

7. 您需要的院内支持服务是:

医疗政策/社会救助资源解读及申请指引心理疏导（家长/患儿）照护知识培训营养知识培训患儿情绪、行为问题解决策略临时照护喘息服务家长互助小组（病友交流）其他

8. 你希望患儿在住院期间医务社工可以提供哪些活动？

读书活动文化知识（科学、语言）自主活动（如玩具、扮家家）艺术活动（如手工、绘画、音乐）社交互动自我照顾知识（主动进食意识）其他

9. 您是否愿意参与志愿服务（如经验分享、互助支持）?

愿意暂不考虑

三、开放式问题

10. 您最希望我们改进或新增的服务是:______________________________________________________________________________________

请在上面输入文字说明

11. 感谢您的宝贵建议！

无需选择1无需选择2无需选择3无需选择4

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