2025年仁怀市学生健康调研调查问卷

知情同意

亲爱的家长:

您好!为全面了解仁怀市在读学生的身体情况、日常生活习惯,为学生们的健康成长提供更好的支持和指导,贵州省疾病预防控制中心联合仁怀市疾病预防控制中心(以下简称我们)特开展此次入校体检、问卷调查。如果您同意加入此项调查,请仔细阅读以下内容,如有任何疑问请您向负责该项目研究的研究者提出。

一、研究项目背景和目的

儿童健康是党和国家高度关注的重要公共卫生问题,《“健康中国”2030规划》明确提出要加大儿童重点疾病防治力度。随着社会经济发展和生活方式的转变,儿童的健康问题不断严峻,因此需要着重观察儿童的身体情况、生活习惯,并从生活习惯上预防儿童常见病的发生。

本调查旨在以仁怀市所有在读小、中、高学生为调查对象,采用入校体检、问卷调查的方式调查该学生的身体情况、日常生活习惯,为小、中、高学生健康成长提供更好的支持和指导,预防儿童常见病的发生。

二、试验的内容以及参与可能的收益

内容:本研究通过入学体检、问卷调查了解该学生身体情况、一般资料、健康习惯相关问题。问卷调查所有问题无对错之分,只需根据该学生实际情况回答即可,问卷大概需要10-15分钟,共107题。通过问卷填写可以了解该学生的生活习惯,有助于我们为该学生的健康成长提供更好的支持和指导。

收益:参与本调查有助于了解该学生的身体情况、提高该学生对健康习惯的养成意识,促进对自身健康发展的关注和积极维护。

二、参加本项目的风险及补偿措施

风险:本项目需采集该学生的个人信息、身体情况,可能有信息泄露的风险。

应对措施:所有数据保存在专门服务器上,信息经加密后方可传输。只有参与本项目的工作人员能接触到研究数据,所有项目参与者均签订保密协议,不会泄露任何数据给无关人员。

三、您的权利

您有权了解调查的目的,内容,风险,保密性。您的隐私权也将得到充分保护,所有个人资料均属保密,仅供本研究使用。您也有权自由决定是否参与本调查,也可以随时退出。

试验期间,您可随时了解有关的信息资料,如在问卷调查中发生问题或需要咨询有关问题时,可与杨翌/刘朵(电话:19112813286/15285778663;邮箱:yangyi10359@163.com/liuduo0207@163.com)联系。

四、注意事项

1.所有测评题目请学生自主作答小学学段的学生可在家长的辅助下进行填写测评结果仅用于建立学生健康档案(不进入学籍档案),不影响学生评优,我们也将严格遵循保密原则,不必顾虑。

2.年满14周岁的高中、中职中专学生可自行签署本同意书。

我已阅读上述文件,了解了本次研究的目的、方法、可能获得的利益和可能发生的不良反应后,愿意参加此项调查,并同意诚实、认真地完成问卷。

1.同学,您是否同意参与此次调查?

1.学生签名【手写签名】*

1.家长签名【手写签名】*

2025年仁怀市学生健康调研调查问卷
同学,您好。 为全面了解仁怀市学生的日常健康习惯,为您的健康成长提供更好的支持和指导,我们特开展此次问卷调查。故请您如实填写。 本问卷建议小学学段的学生在家长/老师的指导下填写。感谢您的配合。
同学您的身份证号码为
同学,您是本人填写还是在父母(他人)指导下填写?
同学,您的姓名是?
同学,您有几个兄弟姐妹?
请选择
同学,您在您的所有兄弟姐妹中排行第几?
请选择
同学,您父亲的教育程度是?
同学,您母亲的教育程度是?【单选题】
同学,您父亲的职业是?
同学,您母亲的职业是?
同学,您父母的婚姻状况如何?
同学,您父母是否在外工作(即未在本地,在本市以外的地方工作)?
同学,您家庭年收入总和大约为多少(即家庭所有劳动力的总年收入总和)?
同学,您每个月可以自己支配的零花钱有多少?
同学,上学日您平均每天做几次眼保健操?
同学,周末您平均每天做几次眼保健操?
同学,您父亲是否近视?
同学,您母亲是否近视?
同学,您是否佩戴眼镜?
同学,如果您佩戴眼镜(框架眼镜、隐形眼镜或者角膜塑形镜),您目前佩戴的是在医生指导下配的吗?
同学,如果您佩戴眼镜(框架眼镜、隐形眼镜或者角膜塑形镜),您是几岁开始戴第一副的?
同学,过去1周您有打篮球吗?
如有参加填写以下内容。
同学,过去1周您有踢足球吗?
如有参加请填写每次数及每时长?
同学,过去1周您打了排球吗?
如有参加请填写每次数及每时长?
同学,过去1周您打了乒乓球吗?
如有参加请填写每次数及每时长?
同学,过去1周打了羽毛球吗?
如有参加请填写每次数及每时长?
同学,过去1周您做了广播体操吗?(包括在校做广播体操时长
如有参加请填写每次数及每时长?
同学,过去1周您跳了健美操吗?【单选题】
如有参加请填写每次数及每时长?
同学,过去1周跳舞了吗?
如有参加请填写每次数及每时长?
同学,过去1周您练习了武术套路/柔道/拳击/空手道活动吗?
如有参加请填写每次数及每时长?
同学,过去1周您参加过太极/瑜伽吗?
如有参加请填写每次数及每时长?
同学,过去1周您做了体操(引体向上、仰卧起坐等)吗?(包括体育课上所做活动)
如有参加请填写每次数及每时长?
同学,过去1周您参加了跳高/跳远活动吗?(包括体育课上所做活动)
如有参加请填写每次数及每时长?
同学,过去1周您参加了投掷(实心球等)活动吗?(包括体育课上所做活动)
如有参加请填写每次数及每时长?
同学,过去1周您参加了跳绳/跳皮筋活动吗?(包括校内校外跳绳/跳皮筋的活动)
如有参加请填写每次数及每时长?
同学,过去1周您参加了户外做游戏(追逐、嬉戏)活动吗?(包括校内校外做游戏(追逐、嬉戏)的活动)
如有参加请填写每次数及每时长?
同学,过去1周您使用了健身器械(在学校操场或小区)锻炼了吗?
如有参加请填写每次数及每时长?
同学,过去1周您在家做家务劳动(清扫、整理房间等)了吗?
如有参加请填写每次数及每时长?
同学,过去1周游泳了吗?
如有参加请填写每次数及每时长?
同学,过去1周滑冰了吗?
如有参加请填写每次数及每时长?
同学,过去1周踢毽子了吗?
如有参加请填写每次数及每时长?
同学,请您回忆每天下列活动时长?
同学,请您回忆每天骑自行车下列活动时长?
太阳从哪里升起?【单选题】
同学,在过去 7 天里,有几天您吃了早餐?
请选择
同学,在过去 7 天里,有几天您至少吃了 1 个鸡蛋?
请选择

同学,在过去30天里,您通常吃以下食物的频率?

请选择
请选择
请选择
请选择
请选择
请选择
请选择
请选择
请选择

同学,在过去30天里,您通常吃以下食物的频率?

请选择
请选择
请选择
请选择
请选择
请选择

同学,在过去30天里,您是否至少喝过1杯酒(相当于半瓶/1听啤酒、1小盅白酒、1杯葡萄酒或黄酒?)

同学,在过去30天里,您是否至少吸过1支烟?
同学,近1个月,您晚上上床睡觉通常在几点钟?(24小时制“如晚上8点入睡请填写20:00:00”)

同学,近1个月,从上床到入睡通常需要几分钟

请选择
同学,近1个月,早上通常是几点睁眼醒来?如7点35睁眼醒来,则在几点起床处填写数字7,几分起床处选择35)
同学,近1个月,每夜通常实际睡眠时长是多少?(不等于卧床时间)。(如9小时30分钟,则在几小时处填写9,分钟处选择30) 
同学,近1个月,因下列情况影响睡眠而烦恼?
请选择
请选择
请选择
请选择
请选择
请选择
请选择
请选择
请选择
请选择
请选择
请选择
同学,近一个月,总的来说,您以为自己的睡眠质量如何?
同学,近一个月,您做事的精力不足吗?
同学,过去1周看电视了吗?(教育部门安排的线下课堂教学和线上视频教学使用电视、电脑或手机/平板电脑不计入视屏时间,校外补课时间需要算进去
看电视
1周共有几天看电视
每天看电视时长(以分钟计)
同学,过去1周您去电影院看电影了吗?
看电影
1周共有几天电影院看电影
每天电影院看电影时长(以分钟计)
同学,去一周,您有使用电脑吗?(教育部门安排的线下课堂教学和线上视频教学使用电视、电脑或手机/平板电脑不计入视屏时间,校外补课时间需要算进去
使用电脑
1周共有几天使用电脑
每天使用电脑时长(以分钟计)

同学,过去1周,您有使用手机或平板了吗?(教育部门安排的线下课堂教学和线上视频教学使用电视、电脑或手机/平板电脑不计入视屏时间,校外补课时间需要算进去

使用手机平板
1周共有几天使用手机或平板
每天使用手机或平板时长(以分钟计)

同学,过去1周,您有写纸质版课外作业吗?

纸质版课外作业
1周共几天写纸质版课外作业
每天写纸质版课外作业时长(以分钟计)

同学,过去1周,您有看纸质版课外书吗?

看纸质版课外书
一周共几天看纸质版课外书
每天写纸质版课外书时长(以分钟计)

同学,过去1周,您有乘车上学吗?(单程)

乘车上学
1周共有几天乘车上学
每天乘车上学的时长(以分钟计)
同学,过去1周,您有坐着闲聊的时候吗?(包括校内校外,如下课时间和同学闲聊)
坐着闲聊
1周共有几天坐着闲聊
每天坐着闲聊时长(以分钟计)

同学,过去1周,您每天上课(文化课)时长为多少分钟(上学日)?

同学,过去1周,您每天上课(文化课)时长为多少分钟(周末)?

同学,您每天刷牙次数?
同学,您刷牙时是否使用牙膏?
同学,使用的是否为含氟牙膏?
同学,您的刷牙方法?
同学,您每次刷牙平均时长为多少?
同学,您饭后漱口的频率?
同学,您晚上睡觉前是否刷牙?
同学,您晚上睡觉前刷牙后进食行为的频率?
同学,您去牙科诊所看牙的频率?
同学,近一年,您平时背书包的习惯是?
同学,一年有几个月?
同学,近一年,您书包的重量是?
同学,您所在班级的座位是否进行左右轮转?
座位每隔几周左右轮转一次
请选择
同学,您认为自己的床垫(床)柔软度如何?
同学,您的左右脚鞋底磨损情况?
同学,您鞋底内外磨损不同的情况?
同学,平时对坐姿、站姿的自我要求是?
同学,过去1个月内,您颈肩部、背部、腰部有没有出现过持续酸痛?
同学,请选择持续酸痛的部位(多选)
同学,您是否每天吃全谷物、杂粮或杂豆?
同学,您是否定期测量体重?
同学,您是否父母都不胖?
同学,您认为以下健康领域的科普知识最需要加强?(请按重要程度排序,1为最需要,5为最不需要)

同学,您更倾向于通过哪种方式获得孩子健康科普信息?(可选三)

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