前列腺增生症-术后3月评估

尊敬的患者朋友：

    为了更好地全面评估您的身体状况和病情，了解您围手术期的病情变化和康复情况，请在手术前、术后拔尿管、拔尿管后1周、术后1月和术后3月五个时间节点进行量表评估，本量表评估节点为手术前，按照要求认真填写，感谢您的配合（本量表评估不能替代面诊，如有不适请及时返院就诊）！

您的姓名或您的住院号
您的年龄是多少岁
1、临床病史
近期使用药物情况
每晚夜尿发生次数
近期血尿颜色情况（请根据比色卡的颜色选择）
平均每天发生血尿次数
伴随症状:

国际前列腺症状评分表（IPSS）

本量表是前列腺增生症患者症状评估的基础量表
请您根据您近1周排尿情况回答以下7道题目
  • 没有（0次）
  • 在五次中少于一次（1次）
  • 少于半数（2次）
  • 大约半数（3次）
  • 多余半数（4次）
  • 几乎每次（5次）
1.是否经常有尿不尽的感觉
2.两次排尿间隔是否经常小于2小时
3.是否有间断性排尿
4.是否有憋尿困难
5.是否有尿线变细现象？
6.是否需要用力及使劲才能开始排尿？
7.从入睡到早起一般需要起来排尿几次？
前列腺增生症患者生活质量评分（I-QOL）
如果在您的后半生始终伴有现在的排尿症状，您认为如何？

膀胱过渡活动症评分表（OABSS）

本量表以尿急症状为主要评分要点，请根据拔近1周排尿症状中尿急症状填写
（白天排尿次数）从早晨起床到晚上入睡的时间内，小便的次数是多少？
（夜间排尿次数）从晚上入睡到早晨起床的时间内，因为小便起床的次数是多少
（尿急）是否有突然想解小便，同时难以忍受的现象发生？
（急迫性尿失禁）是否有突然想解小便，同时无法忍受并出现尿失禁的现象
国际尿失禁咨询委员会男性下尿路症状问卷表(ICIQ-MLUTS)
本量表是国际通用的经典排尿症状评估量表，能从前列腺增生引起的尿频、尿急、尿痛、排尿通畅程度、尿失禁等五个维度全方面评估您的症状及其严重程度，请根据近1周的排尿综合情况（非手术前的排尿情况）进行填写
1a. 在白天(从早晨起床到晚上入睡前的时间内)，您小便的平均次数是多少?
1b. 这对您造成多大程度的困扰?（请从0到10选择一个数字）
2a. 在夜晚(从晚上入睡到早晨起床的时间内)，您起床小便的平均次数是多少?
2b. 这对您造成多大程度的困扰?（请从0到10选择一个数字）
3a. 您有过迫不及待地要冲进厕所排尿的经历吗?
3b. 这对您造成多大程度的困扰?（请从0到10选择一个数字）
4a. 您在到达厕所前会出现漏尿吗?
4b.这对您造成多大程度的困扰?（请从0到10选择一个数字）
5a. 您有出现膀胱区疼痛吗?
5b.这对您造成多大程度的困扰?（请从0到10选择一个数字）
6a. 您在咳嗽或打喷嚏的情况下会漏尿吗?
6b.这对您造成多大程度的困扰?（请从0到10选择一个数字）
7a. 您曾经在无明显诱因或无尿意时出现过漏尿吗?
7b.这对您造成多大程度的困扰?（请从0到10选择一个数字）
8a. 您有出现排尿等待吗?
8b.这对您造成多大程度的困扰?（请从0到10选择一个数字）
9a. 您必须很费力才能开始排尿吗?
9b.这对您造成多大程度的困扰?（请从0到10选择一个数字）
10a. 您(在排尿过程中)必须很费力才能继续排尿吗?
10b.这对您造成多大程度的困扰?（请从0到10选择一个数字）
11a. 您经常站着排尿还是坐着排尿?
11b.这对您造成多大程度的困扰?（请从0到10选择一个数字）
11b.这对您造成多大程度的困扰?（请从0到10选择一个数字）
12a. 您认为您的尿线力度是?
12b.这对您造成多大程度的困扰?（请从0到10选择一个数字）
13. 您认为您总是尿线无力吗?
14. 您的尿线力度是下图中的哪个?(请选择图中尿线力度对应数字)
15a. 您在排尿过程中是否出现超过一次尿流中断?
15b.这对您造成多大程度的困扰?（请从0到10选择一个数字）
16a. 您在排尿过程中会出现烧灼感吗?
16b.这对您造成多大程度的困扰?（请从0到10选择一个数字）
17a. 您在排完尿后会感到膀胱内仍有尿液未排尽吗?
17b.这对您造成多大程度的困扰?（请从0到10选择一个数字）
18a. 您在排尿终末时会出现少量尿液从尿道口滴出吗?
18b.这对您造成多大程度的困扰?（请从0到10选择一个数字）
19a. 您在排完尿并穿好裤子数分钟后，会出现裤子轻微尿湿吗?
19b.这对您造成多大程度的困扰?（请从0到10选择一个数字）
20a. 您在入睡时出现过漏尿吗?
20b.这对您造成多大程度的困扰?（请从0到10选择一个数字）
21a.在白天(从早晨起床到晚上入睡前的时间内)，如果您出现漏尿，您是否需要换衣服或使用尿垫?
21b.这对您造成多大程度的困扰?（请从0到10选择一个数字）
22a. 您在排完尿后，是否需要(在15分钟内)再次排尿?
22b.这对您造成多大程度的困扰?（请从0到10选择一个数字）
24.您拔除尿管后出现完全无法自行排尿，且必须留置导尿管才能排空膀胱吗?
匹兹堡睡眠质量量表
近1个月晚上上床睡觉通常在几点钟？
近1个月，从上床到入睡通常需要几分钟？
近1个月，通常早上几点起床
近1个月，每夜通常实际睡眠几小时？（不等于卧床时间）
近1个月，因下列情况影响睡眠而烦恼，
入睡困难（30分钟内不能入睡）
近1个月，因下列情况影响睡眠而烦恼，
夜间去厕所
近1个月，因下列情况影响睡眠而烦恼，
夜间易醒或早醒
近1个月，因下列情况影响睡眠而烦恼，
呼吸不畅
近1个月，因下列情况影响睡眠而烦恼，
咳嗽或鼾声高
近1个月，因下列情况影响睡眠而烦恼，
感觉冷
近1个月，因下列情况影响睡眠而烦恼，
感觉热
近1个月，因下列情况影响睡眠而烦恼，
做噩梦
近1个月，因下列情况影响睡眠而烦恼，
疼痛不适
近1个月，因下列情况影响睡眠而烦恼，
其他影响睡眠的事情，如有，请说明
近1个月，总的来说，您认为您的睡眠质量
近1个月，您用药物催眠的情况
近1个月，您常感到困倦吗？
近1个月，您做事情的精力不足吗？
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